第四期品管圈成果报告书.doc

重症医学科QCC成果汇报书
提高医务人员手卫生依从性
制作人:穆晓菊
辅导员:张 露
2017年10月14日
目录
一、 圈的介绍······································································································································4
1、 圈名意义··········································································································································4
2、 圈徽意义··········································································································································4
3、 圈的组成··········································································································································4
二、主题选定·······································································································································5
1、选题过程··········································································································································5
2、选题理由··········································································································································5
三、活动计划拟定································································································································6
四、现状把握·········································································································································6
1、数据统计··········································································································································6
2、改善前柏拉图··································································································································7
3、结论···················································································································································7
五、目标设定·······································································································································8
1、目标值设定········································································································································8
2、设定理由·············································································································································8
六、解析···················································································································································8
1、原因分析·············································································································································9
2、要因分析·······································································································································9
3、真因验证·············································································································································9
七、对策拟定······································································································································10
八、对策实施与检讨···························································································································11
九、效果确认·······································································································································14
1、有形成果··········································································································································14
2、无形成果·········································································································································15
十、标准化············································································································································16
十一、检讨与改进······························································································································17
开展守护圈 提高医务人员手卫生依从性
-重症医学科守护圈成果汇报
我科独立成科于2013年9月，是巴南区重症医学质控中心主委单位，是医疗、教学、科研齐头并进的科室，目前拥有10张监护床位，装备先进的抢救支持设备，如各类多功能有创、无创呼吸机、除颤起搏监护仪、有创、无创血流动力学监测、纤维支气管镜、控温毯等设备.为了提升科室医疗服务品质管理，持续改进护理质量，激发工作主动性和创造性,发挥每一位成员的聪明才智，从“要我做”变“我要做"，创建愉快的工作环境，增强工作责任感，进一步提高医务人员积极的工作态度以及解决问题的能力，坚持以病人为中心，我科开展了本次品管活动，历时8个月，集体制定方案，按照制定的方案实施并取得了一定得成效，现将本次活动总结如下：
1、圈的介绍：确定圈名、圈徽及圈的组成
守护圈的意义：有我在,你不会恐惧，使病痛中的患者感到安全，并给予希望。重症医学科的每一位护理人员，愿做患者生命的最后一道防线，共同为每一位病人奉献我们的力量。
圈徽：
圈徽说明： 蓝色的翅膀：代表ICU天使的翅膀,蕴含不断提升的护理品质；红色的烛光：代表患者的希望，是生命的曙光;
绿色的ICU：ICU代表我们工作的环境，通过我们的努力，给病人带来生的希望。
2、 舒肤家圈的组成
所属单位:巴南区人民医院
成员人数：12人
圈长：穆晓菊 辅导员:张露
圈员：袁琳、刘光红、徐明琴、方彦、陈薛娇、王谊冰、严文一 、李晓琴、张华凤、秦秀萍
主要工作：重症医学科临床护理
活动时间：2016年12月至2017年6月
二、 主题选定
1、 第四期主题选定过程：选用主题评价表进行选定
主题评价题目
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分 
顺序 
选定
提高护理文书书写正确率
4
3。9
4
4
15.9
2

降低非计划性拔管率
3.5
3。5
4
3。5
14。5
4

提高手卫生依从性
4。7
4。5
4。5
3。8
17。8
1
★
提高年轻护士动脉穿刺成功率
4。5
4
4.3
3.5
15。7
3

以评价法进行主题评价,共12人参与选题过程；票选分数:5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题，将本次主题选为“提高医务人员手卫生依从性。”
2、选题理由
对医院而言:提升医院社会效益，树立巴医品牌.
对科室而言:提高护理质量，同时为患者提供更安全的就医环境。
对患者而言：手卫生是预防和控制医院内感染最简单、最有效的方法.
对个人而言：提高护士手卫生可以显著减少手部细菌数量,利于保护自己.
三、 活动计划拟定
根据活动计划甘特图确定各项目负责人：
四、现状把握
1、数据收集
对象：ICU科室全体医护人员以及查房医生。
方法：采用随机抽取的方法对在ICU科室进行操作的临床医护人员进行调查、记录，对数据进行统计分析。随机调查每日值班医护人员包括实习同学：医生5名:护士10名
时间:2017年2月1日—2017年3月1日。
自查2017年2月1日-2017年3月1日医务人员手卫生执行情况，对其接触患者体液、排泄物后，无菌操作前、后,接触患者前，接触患者后,接触周围环境后,为患者喂食前，脱手套后手卫生执行情况进行了检查，未执行手卫生共计552人次,具体情况如下：
1、接触患者体液、排泄物后：总洗手人次为320，实际洗手人次为：282
2、无菌操作前、后:总洗手人次为220，实际洗手人次为158
3、接触患者前：总洗手人次为262，实际洗手人次为182
4、接触患者后：总洗手人次为300，实际洗手人次为202
5、接触周围环境后：总洗手人次为310,实际洗手人次为200
6、为患者喂食前:总洗手人次为82，实际洗手人次为48
7、脱手套后：总洗手人次为280,实际洗手人次为150
洗手操作项目
洗手依从率
依从率平均累及百分比（％)
接触患者体液、排泄物后
88.13
18。62
无菌操作前、后
71.82
33.79
接触患者前
69.47
48.46
接触患者后
67.33
62。69
接触周围环境后
64。52
76.32
为患者喂食前
58。54
88.68
脱手套后
53.57
100
合计
473。38
100
由柏拉图我们可以看出计划实施前我科室医护人员脱手套后,为患者喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷最大项目40.78%，因此将提高脱手套后，为患者喂食前，接触患者周围环境后手卫生依从性列为本次活动改善的主要项目。
五、目标设定
1、目标值的计算公式：
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力)
现况值为：计划实施前我科室医护人员脱手套后,为患者喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷最大项目40。78％
圈能力为：根据圈成员评分法（最高为5分；最低1分），最终得知圈能力为：62％
改善重点:未洗手人员累及百分比（37。31％）
目标值=40。78％-（40.78%×37。31％×62％）=31.38%
降幅9.40%
2、目标值

六、解析
根据现状找到的改善重点，应用头脑风暴的方法、一一对应分别展开分析，收集资料，从而找到关键所在，并制成 “鱼骨图"。
2、真因验证

未洗手原因
总洗手人次数
实际洗手人次数
百分比％
累计百分比％
科室洗手标识少
15
9
60
20。11
脱手套后认为手是干净的
22
10
45。45
35。34
情况紧急来不及进行手卫生
25
12
48
51。42
自我防护意识差
18
13
72。22
75.63
宣传力度不够
11
8
72。73
100
合计
91
52
298。4

根据柏拉图80/20法则，因此将脱手套后认为手是干净的；情况紧急，来不及进行手卫生；科室洗手提示标识少确定为真因。
七、对策拟定
问题
重要
原因
对策措施
决 策
提议人
采纳
负责人
实施
时间
地 点
可行性
经济性
圈能力
总 
分
科室
洗手提醒标示少
科室走廊及床头设置醒目洗手标示
40
35
45
120
 刘光红
★
张露
4.10—4。22
ICU办公室
重视不够
科室不定期进行手卫生检查
30
32
25
87
陈薛娇

个人
认为手套干净
1。加强手卫生知识培训
2.设立奖罚制度
35
40
30
105
严文一
★
李晓琴
4.12-4。25
ICU办公室
自我防护意识差
加强培训,强调手卫生重要性
31
23
29
83
方彦

医院
管理与宣传力度不够
医院感染科定期开展全员
培训，核算每月洗手液情况
30
32
28
90
李晓琴

其他
情况紧急，来不及进行手卫生
提供更方便的手卫生设施
40
35
30
105
秦秀萍 
★

刘光红
4。15-4。28
ICU办公室

备注：圈成员采用评分法对所提出的对策措施进行评价（5分为好;3分一般；1分最差）,根据八二法则，98分以上为采纳的
最终选定3个对策。
八、对策实施与检讨
对策一
对策名称
提示标语

主要原因
科室洗手标示少

改善前：
1.没有养成习惯，认为手套是干净的,可以不用洗手。
2.不遵守洗手指证和步骤。
对策内容：
1。床头张贴醒目提示“脱手套后要洗手”。
P D

C A
2.科室里每个洗手池边均贴有标准洗手步骤.
对策实施:
负责人：张露
实施时间：2017年4月—10日—2017年4月—22日
实施地点：重症医学科病房
对策处置：
1.经效果确认为有效对策，通过提示标语，减少了脱手套后不洗手的人数,提高了脱手套后手卫生依从率。
2。作为我院院感科质控检查重要项目.

对策效果确认：
通过改善后我科因科室洗手标示少不洗手从原来40%下降到20％

对策二
对策名称
手卫生知识培训

主要原因
认为手套是干净的，脱手套后未洗手

改善前：
1。 嫌麻烦而又损伤皮肤。
2。认为手套是干净的，不用洗手。
对策内容：
1。利用专题讲座、业务学习等形式进行手卫生培训，并定期考核。
P D

C A
2。早上交接班时，护士长以提问的方式，对在职医护人员进行抽查检查。

对策实施：
负责人： 李晓琴
实施时间：2017年4月-12日-2017年4月—25日
实施地点：重症医学科病房
对策处置:
1。经效果确认为有效对策，通过培训,减少了医护人员戴手套代替洗手的发生.
2.每天不定时进行手卫生督查，每周进行手卫生知识培训，每月进行手卫生理论知识考试。

对策效果确认：
通过改善后我科戴手套代替洗手从原 来54.55%下降到18.18%

对策三
对策名称
提供方便的手卫生设施

主要原因
情况紧急,来不及进行手卫生

改善前：
1。遇到紧急抢救时，没有时间去专门进行手卫生。
2。不能遵守洗手指证和步骤.
对策内容:
1.每个床尾放置免洗快速手消毒液，用完后及时更换"。
P D

C A
2.使用感应式手消毒液机。

对策实施:
负责人：刘光红
实施时间：2017年4月—15日—2017年4月-28日：
实施地点：重症医学科病房
对策处置：
1。经效果确认为有效对策，通过提供方便的手卫生设施，减少了脱手套后不洗手的人数，提高了手卫生依从率。
2.作为我院院感科质控检查重要项目。

对策效果确认：
通过改善后我科因情况紧急来不及进行手卫生从原来52％下降到24％

九、 效果确认
1、有形成果
未洗手原因
总洗手人次数
改善后未洗手人次数
百分比
累计百分比
情况紧急来不及进行手卫生
15
3
24
38。6
科室洗手标识少
22
4
20
70。76
脱手套后认为手是干净的
25
6
18.18
100
合计
62
13
62。18

未洗手原因
总洗手人次数
改善前未洗手人次数
百分比
累计百分比
科室洗手标识少
15
6
40
27。29
脱手套后认为手是干净的
22
12
54.55
64。52
情况紧急来不及进行手卫生
25
13
52
100
合计
62
31
146.55

目标达标率：
目标达标率=（改善后—改善前）/（目标值—改善前) ×100%
=（20。97％-50％)/(31.38％—50%）×100%
=155。9％
进步率：
进步率=（改善前-改善后）/ 改善前×100％
=（50%-20。97)/50% ×100%
=58.06%
2、无形成果
编号
评价项目
活动前

活动后

活动成长

合计
平均
合计
平均

1
责任心
30
3
42
4。2
1.2
2
解决问题的能力
35
3。5
40
4
0。5
3
团队协作力
38
3。8
41
4。1
0.3
4
积极性
30
3
38
3.8
0.8
5
QCC手法
30
3
36
3。6
0.6

注：由10名圈员评分，最高5分，最低1分，总分50分
十、 标准化
类别： 流程改善
提升质量
临床路径
作业名称：
提高医务人员手卫生依从性
主办部门：重症医学科
一、目的：手卫生是一种最基本、最简便、最有效的预防病原微生物传播的手段
二、实用范围:全科医务人员
三、说明
1、每周进行一次手卫生知识培训
2、 每天不定时抽查手卫生的执行情况并纳入科室绩效考核
3、 每月进行一次手卫生理论知识测试并纳入科室绩效考核
4、 每张床尾挂免洗快速手消毒液
5、 醒目处挂洗手提示标识
6、使用感应式手消毒机
（二）附则：
1。负责人对培训中出现的常出现的一些问题，进行梳理，将其制定成小册。
2。每轮培训完毕，进行一次随堂测试。

制定日期:2017年8月1日

核定：张露、袁琳、刘光红
责任人：穆晓菊
十一、 检讨与改进
活动项目

优   点
今后努力方向
P
主题选定
手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效的因素
继续发掘洗手过程中待改善的问题

要因分析
通过全体圈员集思广益发现问题,确定此问题的重要性
利用品管手法和图表能力有待提高

对策拟定
拟定的对策可操作性高，贴近临床实际
持续改进，发挥能力
D
对策实施
具体可行，符合操作规范
今后更严格按照标准规范操作进行。
C
效果确认
能针对实施的措施收集数据
增强执行力度,加大管理制度
A
标准化
具体明确,切实可行
对部分措施进行推广
遗留问题

通过本次品管圈活动，提高了我科室医护人员手卫生依从性，但是护工人员手卫生依从性也有待提高

重症医学科护理组
2017—10-14
第 18 页