江苏省医师提前考核表.doc

江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名

性别

照
片
专业技术职务

医师资格证书号

医师执业证书号

本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称:

完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间: 年 月 日
考核机构名称:
简易程序□ 一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构(公章）
年 月 日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构(公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果:合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见:合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章)
年 月 日
备注

注：1、在选定的□内划“√"
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏.
4、其它需要说明的记入备注栏.