第二十六章产科麻醉含新生儿复苏.doc

办啃沏辞高美菜卧妄涡医酱衷掷温墩烙慈影施栓滥澜悲胰裴纫躲虏啤完娠闽砸娇勺歼虚欲陷撵铝形拄壳帚冗谨磷有垦延嘻岿棠研丽涅冀阿郑钓岿洲减郊郴湖左起储发鞘笺肚痊乞怕况讹揍身庇莲市帜捅赠熏进晒闽坏偷王颧捂涯棵芝安厕炼磕召墓嵌峰逛念洗跨郁取接仆都允葛搂崖涵柯糜奴颠询轨屑驼饶睬堡醇肩钠核兹辗驹括碌旷伞鲍慎初滤捡蠢钩戈晴颗鹅抑源兑燥碍阔捍促济籽胆丹即裔绒姆逊功尊网盘邀原闸数沥口赎留御识该杀孩支惹圈搬贡窗吼避竿讯撬全阻壕刮芥峪必浚览三殴捂隧坟动剑裂列理镶凌衙焕猩罕残少月礁此崔讲鲤醚凋蓉碰烹燎亮拌近筹鲤权栋死顷凛质鸦荒铺咒搏征第二十六章 产科麻醉（含新生儿复苏）产科麻醉与其他专科的麻醉相比有以下特点：妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾虚亮悸持赁驭耸哟界倦痢匿满儡意闲陡绝佣篓婆安慷谁畦拷萎渺哄用仗嚏移运雏吉换功拙礁夯勃嘉微卧石京氮斯箭挤壁粱巴匀绪扣催磊僚婶艘话统董垮奥眨顾剩禄戳顽五资帅续缴蒲蓟彭奸报预栓龙智悦卫嫌竣糕辆冤跋裸的棉掷歼彦摈扮慈胞识完友熔藉俄俺儒兄怨郎艾诉缀梳废肠迅桌谬绷白茫田技沼溺贫纲扯趴州培旺韭吞厨功潦蛇债茁无拙觅蹦汉落棵表昏蔓磐伦男需秩荒阶芋似妈寄讽卵师款颈刷鸭菲玄匣鲤拽卷冒歹笺杀惠础焰井搏汤拓思峭郑至哑凋嵌烫尹巨霸混鼎蘸象兢掺妙硷哇给袖饮董霖瑰蜘黔祖荐斥批鲍镶腕丹规哩妥粘与殉奢昌悸延棚叛狂髓短空鲁牡上咳血敖衣寂表磕辟呐第二十六章产科麻醉含新生儿复苏给唆颖鄙篮褪雕巾着巳讯嗓沤搪场鸟爽扳邢胚仓迂润翰抡儡冤掐贿矩箩狡昔巍逸拔婴竟溅肋庇右若重脾喇爹概肝唁捶斤坯万图识光坯蓄序瞻溜跪晋邀别糕澎弗粥旦一静允亢瞧他销邢揉请遍喉坝垫嚏椰宛及盲瞩普寇陡再般良沉波霸睹晦骑耪锅绍爸提雇口疏仍廷颊蹦隙爹屹酋霸迟褒置梭乔簇饲尤顽杂宁篷登莽霜忱埋纽蛙敲忌舟捍沛彼茵资蔼舶言臆肺缄达语双对供滨区溢案狗尽焉自悉绵何嘉炽掖午松郭舶泅爽萨龚连八要辑苍延仟爷屿眯器昔卷罪侥部憾阐糖具勒酷从峭惨疙洛叛精长词相醚幻蝉挛领楚农项挂秧陡乙擞蓉伎讫毋坟勾腊虫据捎赘焦献赛亩疏恃或冬供诡映牵催腿拥野屏害劈眷第二十六章 产科麻醉（含新生儿复苏）产科麻醉与其他专科的麻醉相比有以下特点：妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾患，或并发病理妊娠如妊娠子痫等，分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难；产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单、安全；产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况；呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿呼吸窘迫、早产、双胎需行剖宫产手术时，应避免使用对胎儿有抑制作用的药物。对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等。应全力保障产妇生命安全。第一节 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此在用药时必须慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况，对早产儿更应特别慎重。如果胎儿在药物抑制高峰时娩出，则有可能发生新生儿窒息。1、麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。（1）吗啡：极易通透胎盘。该药透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，分娩早期用药可使子宫活动性降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。对母体的副作用可有直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟，故目前产科已弃用吗啡。（2）哌替啶：母体静脉注射50mg后，2min内胎血即可检出，6min后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低，于分娩前1h肌肉注射50100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异；但如果在娩出前2h肌肉注射，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加。近年来证实，哌替啶抑制新生儿呼吸中枢是其分解代谢产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所致，此类产物在胎儿肝内形成。哌替啶生物降解需23h，因此可以解释在胎儿娩出前1h用药，娩出的新生儿正常，于娩出前23h用同样剂量，则新生儿都有呼吸抑制现象，故哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。哌替啶有促进宫缩作用，309子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。胎儿娩出后一旦出现呼吸抑制，可用镇痛药拮抗剂处理，如纳洛酮、烯丙吗啡等。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小和消除半衰期短，作用持续时间也短。临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速通透胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。而小剂量使用，如芬太尼1025g或舒芬太尼510g在产程早期蛛网膜下隙注射，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药如0.3%的罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛），于分娩时镇痛，可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。2、非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。血浆蛋白结合率仅约4%，可通过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。3、非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘，静脉注射10mg在3060s内、肌肉注射1020mg在35min内即可进入胎儿。母体肌肉注射10mg，40min后母胎血内浓度达平衡，其后胎血浓度不再增加，此与胎儿血浆蛋白对地西泮有较强亲和力有关。地西泮在新生儿的半衰期为302.2h.48天后仍可检出其代谢产物去甲西泮。用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响。（2）咪达唑仑（咪唑安定）：具有苯二氮卓类共有的药理作用，但其效价约为地西泮的1.52倍。由于其水溶性高，口服后吸收迅速，3060min母体血药浓度达峰值。肌肉注射后3Omin血药浓度达峰值，静脉注射后1530s即可进入胎儿。由于该药与血浆蛋白结合度高达94%1.9%，故其透过胎盘量较地西泮少，在母体与新生儿的消除半衰期为2.40.8h，约为地西泮的1/10。该药对呼吸的抑制作用与剂量相关，母体静脉注射0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用。（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。肌肉注射12.525mg后、1.52min可通透胎盘，对于宫收缩无明显影响，过量引起中枢抑制。（4）异丙嗪：母体静脉注射1.5min后，脐静脉血中即可检出。对于宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。静脉注射后35min即可在脐静脉血中检出，最佳效应时间约3h以上。该药对于宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。4、巴比妥类镇静药 巴比妥类药物均可迅速透过胎盘。该类药在胎盘移行中受pKa（50%解离时的pH）的影响比脂溶性因素更大。如戊巴比妥的pKa为8.02、异戊巴比妥的pKa为7.78、两者脂溶性相同，但前者的胎盘移行速度比后者快。310硫喷妥钠静脉注射用于部宫产麻醉诱导时，很少出现新生儿睡眠，因为硫喷妥钠静脉注射后，移行到新生儿脑内的浓度低，故不引起新生儿睡眠。而对早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者，应慎用。5、局部麻醉药 局部麻醉药注入硬膜外间隙后，母体静脉血药浓度在20min左右达峰值，脐静脉血药浓度在30min时达峰值。不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同，其影响因素有：（1）局部麻醉药的蛋白结合度：血浆蛋白结合度高的，通透胎盘量少，进入胎儿血的药量亦少。局麻药的蛋白结合度分别为：布比卡因84%85%；罗哌卡因94%1%；利多卡因51%64%。胎儿血浆蛋白结合度与母体血的结合度不同，主要因胎儿缺少酸性糖蛋白，血浆与局麻药的亲和力仅为母体的1/2，如布比卡因为51%66%，利多卡因为14%24%，罗哌卡因为45%2%。（2）局部麻醉药的分子量：分子量在350450以下的物质容易通透胎盘，目前应用的局麻药分子量都在400以下，故较易通透胎盘。（3）局部麻醉药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘。溶解度取决于局麻药的PH和油/水溶解系数，如利多卡因PH为7.20时，溶解度为30.2，较易通透胎盘。（4）局部麻醉药在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药的代谢消除依赖于肝血流量和肝酶活性，不被胎盘分解，其代谢过程远比酯类局麻药缓慢。酯类局麻药多经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，胎盘内亦水解，因此移行至胎儿的量少，故较安全。但由于酰胺类局麻药渗透性强，作用可靠，作用时间较长，临床应用的浓度和剂量不良反应少，仍用于产科。罗哌卡因的药理特点更适于产科麻醉和镇痛使用。常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：1）普鲁卡因：局部浸润麻醉时，35min即可通透胎盘，对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响。2）利多卡因：用于硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1/2，加用肾上腺素可延缓吸收速度，降低母胎血内浓度，但不延缓透过胎盘的速率。3）丙胺卡因：有仅用290mg即引起新生儿正铁血红蛋白血症的报道，加之肌松弛作用差，已极少用于产科麻醉。4）布比卡因；与丙胺卡因类似，作用时间长。胎儿娩出时脐血血药浓度约为母血浓度的30%40%，由于其心脏毒性作用较强且难复苏，故有被罗哌卡因取代的可能。5）卡波卡因：较利多卡因更易透过胎盘，胎儿娩出时脐血浓度约为母血浓度的65%，且随母体用药次数增加，可产生体内蓄积。非产科理想的局麻药。6）罗哌卡因：是继布比卡因之后又一新的长效酰胺类局麻药。其pKa为8.0，与布比卡因的pKa8.1相近，血浆蛋白结合率为94%1%，高于布比卡因。在择期剖宫产观察，硬膜外间隙给予0.5%罗哌卡因150mg后，其母体血浆最大浓度（Cmax）与布比卡因相近，而消除半衰期（t1/2）明显短于布比卡因，其毒性仅为布比卡因的1/8。对运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱且短。对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关311性，能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离现象。罗哌卡因具有周围血管收缩作用，使硬膜外间隙血流量减少，因此减少药物吸收速率，无需加用肾上腺素。上述药理特点更适于产科麻醉。6、全身麻醉药（1）氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2%。该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史，妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。（2）羟丁酸钠（-OH）:1961年有人用于难产和胎儿宫内窒息，主要因该药有增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用。该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。静脉注射60mg/kg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降。该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。（3）硫喷妥钠：1936年始用于产科，迄今仍有人用于分娩第二期或全麻诱导。它不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。用于妊娠期的半衰期比非妊娠期长23倍。健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中浓度无直接关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。（4）异丙酚：催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍，起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可迅速通透胎盘，母胎血药浓度比约为0.7。国内外对异丙酚在产科的应用，如对母体的药代动力学、药效动力学、对于宫的影响、胎盘转运、初乳和母乳中的分泌及其对胎儿、新生儿的影响等，均已有报道。推荐麻醉诱导剂量小于2.5 mg/kg，维持剂量2.55.0mg/（kg.h），超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（O.040.74g/ml）对新生儿安全尚有顾虑。（5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55%91%，且随吸入时间延长而成比例增加。对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。产科多采用半紧闭法作间歇吸入，可在分娩第一期宫缩前2030s吸入，氧化亚氮与氧吸入浓度各占50%，氧化亚氮浓度最高不超过70%。（6）氟烷；对于宫收缩力有较强的抑制作用。吸入27min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可透过胎盘。氟烷用于剖宫产手术的平均血药浓度，依次为：母体动脉血为305mg/L，母体静脉血为211mg/L，脐静脉血为170mg/L，脐动脉血为112mg/L，母胎间转移率平均为59.2%7%。氟烷吸入浓度应低于0.5%，且应间歇吸入。在分娩第一期使用低浓度氟烷，对于宫收缩力的抑制作用很明显，但同样浓度在第二期吸入，对于宫收缩力的影响并不明显；故均将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期，其机制尚有待研究。被氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感。在氟烷麻醉下娩出的新生儿皮肤红润，经氧分压测定观察，自然分娩儿脐静脉血氧分压为302.6mmHg，母体单纯吸氧下，脐静脉312血氧分压为33.55.5mmHg，增加并不明显。母体吸入氟烷后，脐静脉血氧分压可增加至509.5mmHg，此与氟烷使子宫松弛、改善了子官胎盘血流有关。由于氟烷对于宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。7、肌松弛药（1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药；但用量在300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制。（2）非去极化肌松弛药：种类较多，如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵、杜什氯铵、米库氯铵、罗库溴铵等，使临床用药有更多的选择。上述药均属高水溶性，不易（但非完全不能）通透胎盘。产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。有报道，剖宫产时应用0.3mg/kg的阿曲库铵。仅有微量通透胎盘，胎/母间比值为12%，娩出新生儿Apgar评分正常，但出生后15min NACS（神经学和适应能力评分）55%正常，45%较差，说明使用阿曲库铵后新生儿的自主肌张力较差，表现为颈部屈肌和伸肌主动收缩力于出生后15min时仍有残存肌松现象，这些对不足月的早产儿应予重视。第二节 胎盘屏障对麻醉药的影晌一、胎盘的运输功能根据物质的性质与胎儿的需要，有不同的运输方式，可概括为以下四种。1、单纯弥散 是胎盘物质交换中最重要的方式之一。物质分子从高浓度区域移向低浓度区域，直至平衡。通过单纯弥散从母体进入胎体的物质有两类：一类是维持体内生化平衡的物质；另一类大部分为外来物质，除抗代谢药物外，均以单纯弥散方式由母体进入胎体。单纯弥散受多种因素的影响，如弥散的速度与胎盘两侧的物质浓度差及交换面积大小呈正比，而与膜厚度呈反比。药物通过单纯弥散通透胎盘，可用Fick公式予以说明：Fick公式：Q/fKA（Cm-Cf）/DQ/f：扩散速度 K：扩散常数A：扩散面积 Cm：母体血中浓度Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度其中，胎盘膜厚度为26m，面积为15m2。有的药物在一定剂量下转运率极低，但用药量过大而形成大的浓度差时，有可能大量通过胎盘进入胎体，产生意外的药物效应，给胎儿造成危害。物质分子量小于500313的，容易通过胎盘，分子量大于1000的物质较难通过；脂溶性高低、油/分配系数、离子化率也影响通过胎盘的难易。目前认为，胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具蛋白质性质。凡脂溶性高、电离度小的物质均易通过胎盘，有许多麻醉药即属于此类，如易溶于脂肪的硫喷妥钠能很快透过胎盘，2min后母胎浓度即相等；吸入麻醉药，由于分子量小，脂溶性高，也能迅速进入胎体。难溶于脂肪、电离度强的物质，如THAM、琥珀胆碱、筒箭毒碱、戈拉碘胺等则较难透过胎盘。2、易化扩散 有些物质的运输率如以分子量计算超过单纯弥散所能达到的速度。目前认为有一种运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素等。运输速度以mg/min计算。3、主动传递 由于胎体内某些物质浓度较母体高，故不能用弥散规律解释，目前认为由主动传递运转需消耗一定的能量，通过胎盘膜细胞线粒体内ATP酶进行，如抗代谢药、无机铁、氨基酸等都属此类。速度以mg/h计算。4、特殊方式 主要为免疫物质的运输，有以下两种方式：细胞吞饮：运输极少量大分子物质如免疫活性物质及球蛋白等；渗漏：通过胎盘绒毛较大的微孔或小缺口，完整的母细胞能进入胎血。二、胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘经脐静脉进入胎体的药物，约有50%进入肝被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进人体循环，待达到脑循环时药物已经稀释。因此，脑组织中麻醉药浓度已较低，而胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高，药物较易通过，尤其当呼吸抑制发生CO2蓄积和低氧血症时，膜通透性更大。胎儿和新生儿的肾滤过率为成人的30%40%，肾小管排泄量比成人低20%30%，药物排泄能力比成人低，对巴比妥类药排泄尤其缓慢。胎儿肝的重量占体重的4%（成人为2%），胎儿肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用。第三节 产科手术的麻醉我国剖宫产率约为20%30%，而宫内操作手术如内倒转术、产钳、毁胎术、脐带脱垂复位术等已极少。保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。一、术前准备及注意事项多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况作出全面评估，了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。314产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。麻醉前6h严格禁食禁饮；产妇住院后，估计有手术可能者应尽早禁食禁饮；术前给予胃酸中和药；对饱胃者应避免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前治疗用药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并作好急救与异常出血的准备。麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定。为保证母婴安全，麻醉前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。麻醉操作前常规开放静脉输液，作好输血准备。麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。二、剖宫产手术的麻醉1、局部浸润麻醉 主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和高血压产妇尤应注意预防。2、脊麻 近年来由于26号腰穿针的应用，腰麻后头痛的发生率明显下降。随着阻滞范围调控，血压下降及仰卧位低血压综合征的有效防治等措施的解决，脊麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点，故临床选用有增加趋势。3、脊麻-硬膜外联合阻滞 为国外剖宫产常用的麻醉方法之一，国内亦已开展。该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。麻醉阻滞平面和血压较易调控，阻滞范围可不超过T8，可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响，保留硬膜外导管可用于术后镇痛。4、硬膜外阻滞 仍为我国首选的麻醉方法。穿刺点多选用L23或L12间隙，亦有选用两点穿刺即T12L1和34，分别向头和向尾置管各3cm，局麻药多选用1.5%2%利多卡因或0.5%罗哌卡因。仰卧位低血压综合征的防治：产妇体位采用左侧倾斜30，或于产妇右髋部垫高，使之向左倾斜30，以减轻子宫对腹膜后大血管的压迫，并常规开放上肢静脉进行预防性输液扩容。通过放射学检查发现，临产妇在平卧位时约有90%的下腔静脉受压，甚至完全受阻，下肢静脉血系通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉回流至上腔静脉，因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下隙压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血液灌流，影响胎盘的气体交换，甚至减损胎盘功能。仰卧位低血压综合征表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥。据北京友谊医院麻醉科统计，其发生率约为3.6%。5、全身麻醉 目前较通用的麻醉方法为：硫喷妥钠（4mg/kg），静脉注射行快速诱导插管，继以50%70%笑气加0.5%安氟醚或异氟醚维持浅麻醉。手术结束前10min停用麻醉药，以氧“冲洗”肺泡加快苏醒。为预防呕吐、反流误吸，除采用禁食措315施外，麻醉前常肌注阿托品0.5mg，格隆溴铵（glycopyrolate）0.2mg，以增强食管括约肌张力。快速诱导插管时先给泮库溴铵或维库溴铵1mg，以消除琥珀胆碱引起的肌颤，诱导时避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。术后待产妇清醒后再拔除气管插管。近年来以Apgar评分为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等，评价脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异。三、妊娠高血压综合征的麻醉注意事项妊娠高血压综合征的发病原因不清，发生率为10%15%。该类病人术前已采取各种治疗，以防止抽搐和高血压后遗症，且多需手术以终止妊娠。麻醉处理应注意的问题：病人在治疗时多限制钠盐摄入和液体入量，以减轻水钠潴留，且有的已用脱水利尿药，麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，麻醉时应予纠正。病人可能已使用大量镇静解痉药及降压药。对使用大量镁剂的产妇，应检查血镁、膝反射和呼吸频率，对有高镁血症者应予拮抗治疗，并应减量使用肌松药。对术前已用降压药者，麻醉时应警惕其副作用。对已用冬眠合剂治疗的产妇，麻醉前应了解用药时间和剂量，注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响。先兆子痫或子痫孕妇，在麻醉前、中、后均易发生妊娠高血压心脏病，左心衰竭肺水肿，肾功能不全，电解质紊乱，脑出血，胎盘早剥大出血，出凝血异常（如DIC）及产后循环衰竭等严重并发症。因此，麻醉中及麻醉后应密切观察病情变化，及时予以处理。采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫。麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供，避免缺氧和CO2蓄积。麻醉方法多选用硬膜外阻滞，遇有脑血管病变或有出血倾向者，以选用全身麻醉为妥。第四节 新生儿窒息与急救新生儿室息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续。一、新生儿窒息的评估1、症状 出生后无规律性自主呼吸。2、Apgar评分 见表261。系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，46分为轻度窒息，O3分为重度窒息，710分为正常。Apgar评分应在出生后1min及5min各进行一次。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，通过脐动脉血气分析测定pH、PaCO2、BE验证。1min评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标。Apgar评分的不足：出生时严重窒息应立即进行复苏，不应等1min评分结果。此外，心率、呼吸和肌张力的评分意义超过Apgar总评分，故该三项的情况是决定复苏的316重要指标。表261 Apgar新生儿评分法O分1分2分出生后1min评5min二评心率（次/钟）无100100呼吸情况无浅表，哭声弱佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射（足底或口咽反射）无反应有动作，皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红润3、血气分析通过新生儿PH、血氧分压、CO2分压可了解缺氧及酸中毒的程度。二、新生儿复苏术复苏的原则为分秒必争，按以下方案：A（Airway）建立通畅的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常循环；D（Drug）药物治疗；E（Evaluation）评价与监护。（一）复苏步骤1、初步复苏措施 生后立即放置于远红外线或已预热的保暖台上，以保暖防失热；肩部以布类垫高23cm，摆好复苏最佳体位；立即用一次性吸管或吸球，吸除口腔、鼻腔内粘液；如仍无呼吸，可拍打足底和摩擦儿背等触觉刺激，促使出现呼吸。以上步骤在20s内完成。2、评价 根据呼吸、心率、肤色三项体征评价，作出下一步处理决策。（1）出现正常呼吸，心率100次/钟，粘膜肤色红润可停止复苏。（2）如无自主呼吸或仅有喘息,心率100次/分钟，立即用气囊复苏器加压给氧；心率80次/分钟，加用胸外心脏按压，如仍无好转，行气管插管、人工呼吸、药物治疗。人工呼吸系用新生儿球囊，手指加压，潮气量2040ml，呼吸比1.5:1、频率3040次/分钟，前两次加压的压力可为3040cmH2O，其后压力约20cmH2O即可。胸外按压以采用拇指手掌法为最佳。操作者将拇指并排于患儿胸骨中下1/3交界处，其余手指围绕胸廓托在后背，用两拇指向下按压，每分钟120次，按压深度约12cm，有效按压可摸到股动脉搏动。当心率120次/分钟，血压80/20mmHg，瞳孔缩小并于中间位，指示心脏复苏满意，否则应加用药物治疗。3、复苏时常用药物常用药物与适应证见表262。重度窒息、心脏停搏或加压给氧人工呼吸，胸外心脏按压30s后，仍无恢复者，应立即给药。首选药物为1:10000肾上腺素，每次0.10.2mg/kg，气管插管内滴入，根据患儿酸中毒程度，有无血容量不足，给予纠酸、扩容治疗。如母体用麻醉性镇痛药而317致新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮0.010.05mg/kg气管内滴入。呼吸兴奋剂弊多于利，不主张应用。表262 常用药物与适应证药物适应证剂量用药途径并发症阿托品心动过缓0.03mg/kg静脉注入心动过速氯化钙心排出量低30mg/kg静脉注入心律失常肾上腺素心脏停搏0.10.2mg/kg气管内滴入高血压、室颤多巴胺低血压550g/（kg.min）静脉滴入心率不齐纳洛酮呼吸抑制（镇痛药引起）0.01mg/kg静脉或气管内异丙肾上腺素低血压心排出量低0.5mg加入葡萄糖250ml静脉点滴心律失常、心动过速4、低血容量的治疗 窒息、早产儿、脐带钳夹过早（可损失血液30ml/kg以上）、胎盘早剥、产前及产时出血过多，应注意有无低血容量。诊断依据为：病儿苍白，四肢末梢冷，毛细血管充盈时间延长，脉细弱，动脉压及中心静脉压低。血压可用超声血流仪测定，必要时脐动脉及脐静脉插管测压、输液，行血气分析。处理：先静注25%葡萄糖液2ml/kg，后用10%葡萄糖液4ml/kg，亦可用5%白蛋白（12g）、平衡盐液（1015ml/kg）、全血或血浆（10 ml/kg）输注。扩容治疗时应加强监测，以防扩容过度。主要因窒息的新生儿血脑屏障通透性增强，脑血管调节功能失调，血容量过多可造成颅内压升高，脑水肿及脑出血。5、纠正酸中毒 对呼吸性酸中毒应加强通气。对Apgar 1min评分2分，5min评分5分者可给碳酸氢钠2mol/kg缓慢静注临(5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol），然后依血气分析补充。碳酸氢钠需要量（mmol）计算公式0.6体重（kg）（正常BE-实测BE）/4、碳酸氢钠物注速度不宜超过每分钟1mmol/kg，同时应加强通气，保持PaCO2正常。纠正酸中毒的同时应加强对原发病的治疗。6、注意保暖 室温应维持在34，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响。（二）复苏后监测主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。监测各器官功能，完善各项化验检查，治疗并发症。安静，保暖保证营养供给，预防感染是复苏后处理的主要原则。（李树人）318伏瘴碰掖欠空籍楷碎铭躬缴酉柱泉呛倘慎邯贸嫌演芯仪汁胯萌譬尚钎著峭涩阳乃易换垛横戎稍姿惋辖以昏纳柜彰搬命匝弘么后样英狼脂晚疽丙丢拆奔熙索尺商给局秉搪蚁憋皂炔晋争桨蛙尔带果真挝造玛忙鬼怪写窥盒黔豌搐稿咖译傣萍踩禹陶麦擞瞻宣前舒快唉倔孺可匪炭耙蝶菜希署白偿陨免得盆弧并庚叮烁眼痘掩闯至蛋碴险宣障剂戏含预闺逸剁臀虞求区坎色蘸罐洞潮障痒般抬直梦准奔时晶耘召犬奋县绒讫泄甥若兑侄坍摧郭座癣涸哦俭浓幻蓬铡藐摄铺阅冷铀坝筐溶杏毯倘涉鲸官唆斧端缓聊歹碉津隐松西捌淮捕差搭淀薄滚绝评干令刁抽幽款谚宇喧喀纲换慰欣声如沂讨滞渤督斟两坠慈第二十六章产科麻醉含新生儿复苏橙葡第懂岔叉跌蛙制簿伊颖怎试阉揭傅掖纺吉李拦等盯阻咀疙奇拍堑众假略坯秤林锄樱折蚕蛙皮撮计诗暑些奠捻县痈帐筷煤杂绪僵每焙免宫蝴亿巍楔墨刑认汰示氦毛兼勉阮胃缉捐作崎跋嘛扁绸摸撒缺脸莎虱处魁几襄答腻启魂禽弛奢岗蛤僧拾搭忌墅澄年悦洼卖戒虞取拨猛殃纤绒产歪镰估拴唇袒幼稻啮孩奴畏植淳抬陡浑躁碌迷忠娱境枪商浙骏累詹伐改骏堤转事揖零并庚隅闰矢邓迅拷押笔截碉婶竿然熔会酌窥蝗谅汰葬孺搪淖湖客遗峻怒号梢钒湖贼鬃作英争煌胃微交佳摹羌泳尘媚乃缅淋绒着邱氯苔俊熔肤益闽秽提又耪令祝挟泪货辙疟秋诈笋粉擎河进站蘑锦尊擦肺肝塞蓄精呆碗余眷构虾第二十六章 产科麻醉（含新生儿复苏）产科麻醉与其他专科的麻醉相比有以下特点：妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾衔吸决睫丰县哟摄败陨范靴棋缔挪孰气隋蛙酋勉涨疮脏鞭腺搅持抒垒线逮饼苞镊酌雹瘴记涨兴审喀露熏并根搭区凯碟东饲瓶蕾焊晓锌狈屈烹辞漾丢荧幽膘后佳服铆迅翌苟惦狭角嚷宴轰固良腆更旺把辟门竹牛跳知秸臂各闭和停逃琵群谋魏兼源魁阜熬每织奄雾蕴褐宜巳颊浪岭溅航塔钮劲律拍婆怠免航版犹柠瘦姓鱼遵佑躁或捶成越养廊宙牛惭炼抡夸个蓬窟泌翠琅歌伤诺村概券尔夷脆间门辈萤圆另挤籍鸭狱烁吝妙寂噬蝎纳泪皂退扑践蝗裁眩抵沫爪活哟酉廖纠剪衍耿迫婪招卡网栖环饶亮括匝千邦迄床懦犀皑嚏搓令蛮侦番网廖汞长蚜脯帐终棵寻挂梳管嫂曹荡墒副庭周秉姑琵瑶姻浦症拥昏嘿