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大连宏翔劳务有限公司“1205”坍塌事故的调查报告一、企业名称：大连宏翔劳务有限公司二、经济类型：有限责任公司三、事故发生时间：2015年12月5日9时10分四、事故地点：大连机车研究所旅顺产业基地试验检测中心楼房东侧外管网沟槽五、事故类别：坍塌六、事故原因：外管网沟槽西侧发生坍塌七、事故严重级别：死亡1人八、伤亡人员情况：姓名性别年龄工种本工种工龄伤害程度安全教育情况韩松霖男19力工2个月死亡三级安全教育九、本次事故损失工作日总数：6000天十、本次事故直接经济损失：70万元十一、事故详细经过：（一）事故相关单位和个人情况1.大连宏翔劳务有限公司（以下简称宏翔劳务公司），2004年6月17日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：李晓民；2015年5月8日法人代表变更为：张楠；住所：大连市甘井子区王家桥11号；经营范围：提供劳动服务（不含专项审批）；钢筋安装作业分包、砌筑作业分包、模板作业分包壹级；混凝土作业、水暖电安装作业分包；脚手架搭设作业分包贰级（凭资质证经营）等。2012年11月26日取得建筑企业资质证；发证机关：大连市甘井子区城市建设管理局；承包工程范围：钢筋安装作业分包壹级、砌筑作业分包壹级、模板作业分包壹级、混凝土作业分包、水暖电安装作业分包、脚手架搭设作业分包贰级。2011年10月14日取得安全生产许可证；发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅，2014年10月14日经核准有效期延长至2017年10月13日。公司经理：张楠，负责公司全面工作，安全生产主要负责人；副经理：周东滨，负责公司生产和安全工作，安全生产工作直接负责人；安全员：袁达先，安全生产工作专职负责人；劳务经理：于恩远，负责工程施工组织工作和施工现场安全管理工作。企业没有开展职业健康安全管理体系（GB-T28001-2011标准）认证。2.大连市建设工程集团有限公司（以下简称大连建工集团），1994年4月20日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：王怡；住所：大连市西岗区纪念街138号；经营范围：一级工程总承包等。2012年8月20日取得房屋建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部； 2011年1月13日取得安全生产许可证，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅，2014年1月14日经核准有效期延长至2017年10月13日；2013年6月10日由东北认证有限公司完成职业健康安全管理体系（GB-T28001-2011标准）认证，有效期至2016年6月9日。大连建工集团一分公司（以下简称建工一分公司）为大连建工集团非独立法人的分支机构，经理金国凯；项目经理：徐金星，负责工程项目组织施工和安全管理工作。3.中车大连机车研究所有限公司（以下简称机车研究所）1995年9月24日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司（法人独资）；法人代表：姜冬；住所：大连市沙河口区中长街49号；经营范围：机车机械、电子产品、增压器产品、非标准实验设备、仪器仪表、计算机软硬件的设计、研制、生产、销售及技术咨询、转让等。4.信息产业电子第十一设计研究院科技工程股份有限公司大连分院（以下简称设计研究院大连分院）2003年12月9日在大连市经济技术开发区工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：王莉；住所：大连市经济技术开发区哈尔滨路24-1号2-1；经营范围：电子、建筑、装修工程设计及咨询服务；承揽总公司经营范围内的业务。2013年8月19日取得工程设计综合资质甲级资质证书；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；有效期至2018年8月19日。5.辽宁有色勘察研究院（以下简称有色勘察院）1993年4月5日在辽宁省工商行政管理局注册成立；类型：全民所有制；法人代表：宋宝俊；住所：沈阳市沈河区北京街7号；经营范围：工程地质、水文地质勘察、工程物探、测量、岩土工程检测；岩矿分析和测试等。2002年7月17日取得工程勘察综合类甲级资质证书；发证机关：中华人民共和国建设部；有效期至2017年7月31日。6.大连大开建设咨询监理有限公司（以下简称大开监理公司），1994年8月4日在大连市工商行政管理局经济技术开发区分局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：关学军；住所：大连经济技术开发区20#小区东阁里16号楼；经营范围：各种类型一般工业与民用建设工程、市政公用工程、电力工程、机电安装工程的建设监理等。2014年6月5取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；2015年3月31日完成动态核查，有效期2年。7.韩松霖（死者）辽宁省营口市鲅鱼圈区金海街红海新区D区3#7-3-1，1997年8月生（210804199708112016）,由宏翔劳务公司招聘到机车所试验检测中心项目水暖安装工地，经过建工一分公司负责“三级”安全教育考试合格后，2015年10月1日与宏翔劳务公司签订劳动合同，从事力工工作。（二）事故背景1.机车研究所旅顺产业基地建设项目（B地块）试验检测中心（以下简称试验检测中心项目）2013年7月4日取得旅顺口区发展和改革局颁发的大连市企业投资项目备案确认书（旅发改2013223号）；2013年10月10日取得旅顺经济开发区规划建设局颁发的建设用地规划许可证（旅开规建 地字第2102122013028）；2013年11月28日取得大连市安监局关于该项目安全预评价报告的批复（大安监管四2013354号）；2013年12月5日取得旅顺经济开发区规划建设局颁发的建设工程规划许可证（旅开规建 建字第2102122013060）；2014年6月11日取得大连市旅顺口区城市建设管理局颁发的建筑工程施工许可证（编号：210212201406110101）；2014年5月23日大连市旅顺口区建筑安全监督管理站（以下简称旅顺建筑安监站）受理该工程项目并予以安全备案（备案号：2014-025号）。2.2014年1月28日机车研究所委托设计研究院大连分院进行该项目设计，双方签订建设工程设计合同，设计范围14号建筑试验厂房1层局部2层、15号建筑门卫1层、室外配套工程（厂区内道路管网、绿化护坡等）。3.2012年11月15日机车研究所委托有色勘察院进行该项目试验厂房、门卫地基岩土工程勘察；岩层主要为自上而下主要由素填土连续分布厚度20毫米200毫米、青白口系南芬组板岩：全风化板岩，局部分布埋藏深度不等，承载力低、强风化板岩，分布不连续，埋藏深度不等，承载力较高、中风化板岩，分布连续，承载力高。场地内未见活动断裂构造，构造稳定性好，不良地质作用不发育，场地稳定，适宜建筑。4.2014年4月通过招标方式，机车研究所将该项目工程施工承包给大连建工集团，签订建筑工程施工合同，工程内容：试验厂房、门卫及室外配套工程；将该工程项目施工委托大开监理公司进行工程施工监理。项目总监：刘林科。5.大连建工集团将试验检测中心项目工程施工交给建工一分公司负责；建工一分公司成立试验检测中心项目部，项目经理：徐金星；负责工程施工的组织管理和安全管理；建工一分公司将试验检测中心项目中的水暖工程劳务分包给了宏翔劳务公司，2014年6月双方签订建设工程施工劳务分包合同；2015年8月宏翔劳务公司劳务经理于恩远组织劳务队班长程芬等按照室外综合管网工程施工方案进行室外综合管网施工，从试验厂房的南侧开始，按照南侧西侧北侧东侧顺序施工。（三）事故经过2015年12月5日上午7时，宏翔劳务公司劳务队班长（兼放线员）程芬组织挖掘机司机刘道小、宏翔劳务公司力工韩松霖进行试验厂房东侧综合管网沟槽施工，由北向南开挖，8时左右，管网沟槽挖掘约长8米，程芬吩咐刘道小暂停挖掘，与韩松霖配合进行管网沟槽标高测量，韩松霖在沟底扶着测量杆，程芬在沟边土堆上进行测量，沟底到土堆顶端为3.6米（土堆高约1米）测量结束后，程芬下到沟底用铁锹试了一下沟底土质的硬度，从沟底上来要去办公室拿笔，并要求刘道小暂停挖掘，韩松霖从沟里上来。刘道小将挖掘机后退20米停在试验厂房东侧南端，在驾驶室内坐着，程芬回办公室。9时10分，刘道小听到轰隆一声响，出来一看发现管沟西侧发生滑塌，没见待在管沟内的韩松霖上来，立即向项目经理徐金星报告，徐金星组织现场人员施救，并且安排人向119以及集团公司、旅顺口区安监局等单位报警。旅顺口区消防队立即赶到了现场，项目部相关人员配合消防人员开展了救援工作，至11时许，将韩松霖找到，韩松霖面部紧贴东侧沟壁，嘴部下方有血迹，没戴安全帽，经120医生检查后确认韩松霖已经死亡。（四）现场勘察情况事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：1.事故段管沟情况：事故段管沟位于厂区的东北角，试验检测中心东侧，距试验检测中心主体建筑3米，呈南北走向，沟长13米，上口宽1.8米、下口宽1.6米，沟深2.6米，为斗容1.63立方米YC360LC-8型挖掘机形成的沟槽。2.管沟侧壁滑塌情况：该管沟西侧局部发生滑塌（距北端4-9米处），发生滑塌的部位长约5米，高约2米，滑塌进深0.20.6米；原滑塌处地面堆有约0.8米高的挖方土体（准备回填使用）。滑塌总体积（1.5*1.6*5）约12米。 3.管沟侧壁地质条件：发生沟壁滑塌部位的坡体岩性主要为青白口系南芬组强风化板岩，岩体呈碎屑状，泥质结构，板状构造，主要成分为泥质，岩石风化，节理裂隙发育；主要结构面为原岩层理面、节理面、裂隙面；原岩层理面产状：倾向110度，倾角10度；主要节理面产状为网格状，倾角近于直立；主要裂隙面倾角75度，倾向80度，裂隙表面黄褐色，较光滑，泥土状态；风化岩体呈稍湿状态，含水率较低；周边无管网水渗漏；事故段地面连续敷设有一层80毫米左右厚的素砼硬覆盖，其下有200毫米厚的素填土。十二、事故原因分析通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：（一）直接原因1.事故段有一个裂隙面，与坑壁、节理面形成了一块2*5*0.6米（底宽）的楔形体，并且该裂隙面表面黄褐色、较光滑、泥土状态，为楔形体滑动提供了有利条件。在挖掘机作业过程中扰动事故段土体，导致沟壁滑塌。2.宏翔劳务公司力工韩松霖安全观念淡薄，没有佩戴任何安全防护用品进行施工作业，在测量作业完成后不听指挥，滞留在管沟内，沟壁滑塌后被埋。（二）间接原因1.宏翔劳务公司班长程芬在组织沟槽挖掘施工中，对现场危险辨识不足，未能观查并确认沟壁土体是否处于稳定状态，组织人员下到沟底进行放线测量作业；没有及时确认测量人员是否按照指令作业；没有监督要求施工人员佩戴劳动防护用品。2.建工一分公司试验检测中心项目经理徐金星，组织管理和安全管理不力，未及时督促宏翔劳务公司施工人员落实安全生产管理制度。3.宏翔劳务公司，安全生产管理工作存在漏洞，安全生产管理人员对施工现场的安全检查不及时，没有及时发现沟槽西侧沟壁存在的安全隐患，采取相应的安全防护措施；安全管理不到位，施工人员没有佩戴安全帽等安全防护用品进行施工作业。 十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据中华人民共和国安全生产法、国务院生产安全事故报告和调查处理条例、辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：（一） 对事故责任单位的处理意见宏翔劳务公司，安全生产管理工作存在漏洞，安全生产管理人员对施工现场的安全检查不及时，没有及时发现沟槽西侧沟壁存在的安全隐患，采取相应的安全防护措施；安全管理不到位，施工人员没有佩戴安全帽等安全防护用品进行施工作业。根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条规定，建议给予宏翔劳务公司罚款人民币200，000元的处理。（二）事故相关责任人的处理意见1.宏翔劳务公司力工韩松霖安全观念淡薄，没有佩戴任何防护用品进行施工作业，在测量作业完成后不听指挥，滞留在管沟内，因在本次事故中已经死亡，免予行政处罚。2. 宏翔劳务公司班长程芬在组织沟槽挖掘施工中，对现场危险辨识不足，未能观查并确认沟壁土体是否处于稳定状态，组织人员下到沟底进行放线测量作业；没有及时确认测量人员是否按照指令作业；没有监督要求施工人员佩戴劳动防护用品。对事故的发生负有直接责任。3.宏翔劳务公司劳务经理于恩远，作为室外综合管网敷设项目的负责人，室外综合管网敷设项目管理不力，没有及时督促检查施工过程的安全隐患，没有采取相应的防护措施，对事故的发生负有管理责任。4.宏翔劳务公司副经理周东滨，作为公司安全生产工作的负责人，负责本单位的安全生产工作。安全管理不到位，没有及时检查指导本企业相关安全管理人员的安全生产管理工作，对此次事故的发生负有重要领导责任。5. 建工一分公司试验检测中心项目经理徐金星，组织管理和安全管理不力，未及时督促宏翔劳务公司施工人员落实安全生产管理制度。对此次事故的发生负有重要领导责任。依据辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法（辽政发200729号）第二十九条第（二）项：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议宏翔劳务公司和大连建工集团按照企业内部规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。6.宏翔劳务有限公司法人张楠，作为公司的安全生产工作主要负责人，未能有效履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有领导责任。根据安全生产法第九十二条规定，建议给予张楠予以上一年年收入百分之三十的处罚（张楠2014年为辽宁对外经贸学院在校学生，2015年7月1日毕业。其2014年没有经济收入）。 十四、预防事故重复发生的措施（一）宏翔劳务公司1.要加强施工现场围挡的封闭管理，加强施工现场人员穿戴安全防护装备的管理，对夜间作业要采取灯光警示，要派专人观测记录基坑的沉降及水平位移。2.对开挖深度超过2米的沟槽（基坑），应设置供施工人员上下的专业通道；沟槽下有人员作业时，应配备监护人员进行监护。3.在施工前，技术人员应对作业人员进行有针对性的安全技术交底；特种作业人员须持证上岗；机械操作人员必须经专业技术培训。4.应严格按照工程的安全专项施工方案施工。在挖槽施工前技术人员要认真熟悉施工图纸及有关规范、工程标准，勘探现场，充分了解挖槽段的土质、地下水、地下构筑物、地下管线高程，附近地上物及施工环境等情况，按施工方案确定挖槽段面，沟槽（基坑）边坡根据勘察设计要求及根据实际地质条件、地下水情况、周边环境等按照相关规定进行放坡、防护或采取支护措施。5.应立即与有相应资质的认证机构联系开展职业健康安全管理体系认证。（二）大连建工一分公司6.要在该项目复工前，聘请具备相应资质的机构进行安全现状评价，在安全隐患全部整改完成后报请复工。7.要将事故情况通报职业健康安全管理体系认证机构东北认证有限公司，进行企业内部审核，提升企业安全管理水平。十五、附件：证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料十六、参加调查人员：签名表附后大连宏翔劳务有限公司“12.05”坍塌事故调查组 2016年4月5日