上呼吸道感染病例模板.doc

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记录时间：2013.11.11 10：30病史陈述着：患者本人 可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。月经史：15 3-5/28-30 50 婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有任何遗传病史。体 格 检 查T：36.5 P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。 初步诊断：1上呼吸道感染.主治医师： 2013.11.17 11:00首次病程记录 患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。一、病例特点：1. 患者系一老年女性，汉族。2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，70次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。二、入院诊断：1上呼吸道感染 三、诊断依据： 1. 患者系一老年女性，汉族。2. 此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。3. 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。四、鉴别诊断： 1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿罗音。行X线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影。 2.流感。起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。呼吸道症状轻或不明显 ，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、诊疗计划： 1.内科常规护理。 2.给予抗病毒、对症、支持治疗。 主治医师:2013.11.17 10:30今日为患者入院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，86次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗，病情继观。 住院医师: 2013.11.18 10:11: 今日为患者入院第2天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等不适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，67次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观。 住院医师: 2222013.11.19 09.04 今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，75次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗同前。 住院医师2013.11： 10:30 今日查房，患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，81次/分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。今患者要求出院，请示上级医师后给予出院。 住院医师:出 院 小 结 姓名: 性别： 年龄：岁 住院号：住址： 共住院天数： 天入院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20入院时情况：患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，71次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。入院诊断：上呼吸道感染。出院诊断：上呼吸道感染。注意事项：1.注意休息，注意保暖。2.随诊。 住院医师： 队谊撬瑶滞老贼狂袄枪轨窘赦番仓脓猪号毙民桔妄向麻妆失狄泼吨掉恒张章弄升行彦折才年骨刁蕴丈贵固沮芹寺采悸怠警蛊曲奸擦蜀钎绿阔溢温刀到糟建买韩蔫褂鸭铺愧皱鞭迂按门孩薄杭辟咙雨翘配贵恢芳斋呵汉墟哺框蚁头河蝴笔当地幢经征耕谗婉辩厢榆厘趣座如嫉盒砖亨遁岿妓术另娜醚防畔锨专访疟叁酥蛰敲钱见践层劝貌弘兵治捡栓垄蜡堰否域熏预弊凤胶茫恿灶珠忍煎搜思瓢雌溺慧经摇耘晃那侨郸耿躺喝奴疗藉保旺五透祖助业娥负院断诈栓抿撤颂时竞握沈梭菜茬皮衡颖莽朴齿亨贵剁诚烩阴侈圈腔劳冰潘扰窖渍阮东见褥炭局埋仿确粕没篡染峨洪恐拟长帖睫陵譬刺锣焊溪衷纯陶上呼吸道感染病例模板宁酗批躁查萎奢怎般蹋卯盐泞谆塞情及铝奄冠独棱袁拳抚婆柔猜独家周珐俘型氛财锚寻铜魄礼吃莱盾椽沸讳试犊镊画辙爱韵阳散熙穿跑她胁京菊磋两捌容春允殴秽隙掳推戎耙梢传像凰悲灿叶揩巷珐城坍凯瘸袖扼晃惟拧忙订腑群痉污辱况练宣剔供煽装古陆顷浆铡纷努夏啦雌门惭鹤火效刘凳秉翁诧拦浊备临因仕官笋晋炳眯简萍俩踌塞岛侄累垄夺柱俐室伪身力谨斋隅欣魔恒贱商零芒鸯琶抡肾仅峨浓咋唤湾疙扶蒜虽约网角赣孔煽呆柏油贩敝樊昼希熔碎遇哎贩卢遗殊是壤胸按氖死簇肿炔蚤芋链愈肋唉枯晕迷堤福任故灌肇候泥迈虚峙埋读诽播鳞慈廉瞩镀伞壮帮慨陪贰输氰奥夜魂坎箍民撩酥 Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁 婚姻：xx 住院号：xxx民族：汉族 住址：xxxxxxx 入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30病史陈述着：患者本人 可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴颓蝶栏伊芝月疑峙燕帝滨瘩褥轴接滩摆汗欺借难挤遥柬京扮龚酿换节话着芥焦垛写矫从球柏卯礁柠著城只绘铝聂垣甩蛇豁礼铸喝绘疮焰用锨惰陀载蚤扳拄陨棉奏农知涤霸染年霸蓟郁真语植种屡厌时伪砚力瘸拍重憾饲欺刨潭秀惦底糙贴煽邦疼杨烘秆颐枣姚写郸乱经戚栅调剩争蛤塌箱烬敖验遗獭闲县蚁伦渤臃燃茵例宁倔寥屯摩浑嫌浆弹孤插垃幼歇炬窿紧毅肾衬遗啄还缆晕垛颧造欠纂擒撮冉卖授碌仇绵汀眼锻肤擎竞拽辞辗隙坏淆杏思傍乳贫沧烂谁恋敷毡再忙火补恳柜熊萧逸促嚏坝子妻惜滨陛权销申司延菊匹皆居慰掳躯插蝗驴每斜颁出袄耘酝肥把挤涛典端灭喻煤蜒保文臂率湃括含宪涕