四川省儿科重症监护病房建设标准.doc

四川省儿科重症监护病房建设标准一新生儿重症监护病房（ NICU）（一）布局 1三级儿童专科医院及妇保院应设置NICU，二级专科医院及妇保院有条件可设置NICU，床位数应占全院总床位数的2-4%，新生儿和早产儿应独立分设，最少配备一个单间隔离病房，每床使用面积约l0-12m2，床间距不低于1.0m，实行无陪管理模式，床位使用率以65-75%为宜，使用率超过80%则表明ICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。2病区应设置医疗区域及医疗辅助区域，医疗区分加强护理区、中间护理区两部分，辅助区域包括接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间及医务人员生活区等。病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套感应式或脚踏式洗手设施，独立控制室内温度（早产儿24-26，足月儿22-24）和湿度（55-65%）的设施，并设置探视系统，有条件可安装噪音检测装置。辅助用房面积与病房面积应达到1.5:1，整体布局应该使医疗区及医疗辅助区域、污物处理区及医务人员生活辅助区域分开，保持相对独立。要有合理人员流动和物流在内的医疗流向。3NICU应接近新生儿内科/外科病房及产房，靠近手术室，医学影像学科、检验科和输血科（血库）等，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。（二）设施设备1每个抢救单元的设备要求： 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插 座12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。 氧浓度监护仪。 新生儿专用复苏囊与面罩。 气管导管。 新生儿专用多功能多参数监护仪。 辐射式抢救台或暖箱1台。 输液泵、静脉推注泵每个至少2台。 有创呼吸机或无创CPAP装置1台。2每个PICU单元内应配置的设备： 血气分析仪。 微量血糖仪。 蓝光治疗仪。 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。 床旁X线仪及X线屏蔽设备l组。 亚低温治疗仪及升降温设备。 除颤仪。 喉镜。 胆红素测定仪。3选配设备（有条件者可选）： 床旁B超仪（本科有或院内及时提供）。 床旁脑电图机（本科有或院内及时提供）。 新生儿纤维支气管镜（本科有或院内及时提供）。 心电图机（本科有或院内及时提供）。 设备齐全的新生儿专用抢救车。 持续血液净化技术（本科有或院内及时提供）。 新生儿转运车。 体外膜肺。 颅内压监护仪。（三）技术指标1病人收治范围： 胎龄32周以下或出生体重在1500克以下的早产儿。 需要机械通气治疗者。 重度窒息、严重感染合并器官功能障碍衰竭者。 昏迷、频繁惊厥，严重水电解质酸碱平衡及糖代谢紊乱等。 有换血指征的高胆红素血症。 低血压、休克、严重心律紊乱、心力衰竭。 重度贫血，各部位严重出血，DIC，严重溶血。 严重先天畸形（如气管食道瘘、胃肠道闭锁，膈疝、脊髓脊膜膨出、脐 膨出等）、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、输尿管异位或狭窄、先天性 心脏疾患等需要外科治疗且生命体征不稳定者。 重度硬肿症，体温30或41者。 原因不明需要进一步诊治的病例。2诊疗技术：基本技术； 新生儿复苏术、气管插管术及机械通气技术。 新生儿氧疗及nCPAP的使用。 心包穿刺及胸、腹腔闭式引流术。 脐动静脉插管术及新生儿换血术。 蓝光治疗。 开展新生儿听力、ROP筛查。 肠内肠外营养支持技术及肺表面活性物质（PS）治疗技术。特殊技术 危重新生儿的转运。 持续血液净化技术。 深静脉动脉置管技术及有创血流动力学监测技术。 高频通气及NO吸入治疗技术。 相关科室开展严重先天畸形（如气管食道瘘、幽门肥厚、胃肠道闭锁、膈疝、脊髓脊膜膨出、脐膨出、输尿管异位或狭窄）、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔、先天性心脏疾患等外科手术病情不稳定者，NICU可以提供专科治疗和护理。镇痛镇静技术。（四）人员要求 1NICU主任：三级医院及妇幼保健院NICU主任应当具有3年以上新生儿专业、至少2年NICU工作经验并具备儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；二级医院和妇幼保健院应当由具有3年以上新生儿专业、1年NICU工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。2NICU医师：NICU医师应完成儿科医师规范化培训，并经过新生儿及NICU专业培训一年以上，熟练掌握新生儿诊疗基本技术、新生儿重症医学特殊技术及PICU感染控制技术，具备独立处置危重新生儿常见疾病的基本能力。3NICU护士长：三级儿童医院和妇幼保健院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上新生儿专业、2年NICU专业工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，新生儿专业工作2年，NICU专业工作1年以上的护士担任。4NICU护士：NICU护士要相对固定，护士具有护士资格证书和护士执业证书并经过经过新生儿/NICU专业培训1年并考核合格，熟练掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和医院感染控制技术及重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。5医护人员数量要求：科室具备专业培训的NICU医师人数与床位数之比应为0.8:l以上；NICU护士与床位比为2.5-3:1。6NICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。NICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（五）科室管理1科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。2医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。3对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。4护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。5对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。6有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。7医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。8医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。9医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。10医师经过规范化的相关学科轮转培训。11依法执业，健全并落实医疗核心制度。12科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。13医疗机构应加强对NICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专 （兼）职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过 程和关键环节的管理，加强对新生儿/NICU诊疗不良事件的报告、调查和 分析，提高医疗质量。（六）医疗质量管理医疗质量：1有NICU各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上 述制度、职责、规范及标准、流程的培训，工作人员知晓相关岗位职责和 履职要求。2有NICU收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住NICU的患者实行疾病严重程度评估（新生儿危重病人评分法）， 疾病严重程度评估率达100%。4有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5科室内有定期质量评价。6转入转出患者与标准的符合率90%。7抗菌药物合理使用率90。8临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。9临床路径和单病种质量管理：以常见多发病为重点，参照卫生部发布的 临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则制定并执行。护理质量：1有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。2护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。3临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。4患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作；护理人员了解患者病情主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。5特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。6各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。7熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。8熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除；护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。9危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出NICU有记录。10定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。（七）感染控制与预防1加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。2科室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。3应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。4新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。5按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应对进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应时立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。6病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机 管路消毒按照有关规定执行。 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿 长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒（如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等）。 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染 后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒；盛放奶瓶 的容器每日必须清洁消毒。7医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术；诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。8配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。9有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。10有医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。11有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。12落实抗菌药物临床使用相关规定。13科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。14有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（八）不良事件和安全隐患管理1制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，速有效应对意外事件，确保医疗安全。2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（V A P）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。4有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。5主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。6防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。7应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。（九）质量持续改进1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。5科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。二儿童重症监护病房（ PICU）（一）布局1三级儿童专科医院应设置PICU，二级儿童专科医院有条件可设置PICU，床位数应占全院床位数的2-4%，每床使用面积不低于12m2，床间距大于1米，最少配备一个面积18-25m2单间病房或负压病房，收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。病房实行无陪管理模式，床位使用率在65-75%适宜，使用率超过80%则表明PICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。2病房具备良好的通风、采光条件，病房的功能设计及建筑装饰均须符合PICU病房的基本要求，病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l套洗手及干手设施，洗手设施应当为非手触式。3病房设置医疗用房和医疗辅助用房，其面积比为1：11. 5。医疗辅助用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、配奶室、仪器室、库房、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室（内设探视系统）等。医护人员、病人家属和污物、医疗垃圾均设置不同的进出通道。4病房应接近外科病房，并与手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等相邻，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。（二）设施设备1病房设施：要求安装感应式或脚踏式洗手设施，配备独立控制室内温度（ 21-24） 和湿度（50-60%）的设施，安装噪音检测装置及探视系统。2诊疗设备：（l）每个床单位的设备要求： 配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插座12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。 配备不同型号复苏囊、面罩、气管插管导管、口咽气道及鼻咽气道。 输液泵、静脉推注泵各24台。 多功能多参数监护仪1台。 三甲医院应该每床配备有创呼吸机或无创CPAP装置1台，二甲医院可根据情况配备适当数量呼吸机。（2）每个PICU单元配置的设备： 血气分析仪。 微量血糖仪。 辐射式抢救台1-2台。 床旁X线仪及X线屏蔽设备1组。 亚低温治疗仪及升降温设备。 除颤仪。 防褥疮床垫。 喉镜。 有创或无创血流动力学监测设备。 为便于转运，每个PICU单元至少应有便携式呼吸机及便携式监护仪各1台。（3）选配设备（有条件者可选配如下设备）： 床旁B超仪（本科有或院内及时提供）。 床旁脑电图机（本科有或院内及时提供）和颅内压监测设备。 纤维支气管镜（本科有或院内及时提供）。 心电图机（本科有或院内及时提供）。 儿童转运车及设备齐全的儿童专用抢救车。 持续血液净化技术（本科有或院内及时提供）。 带高频通气或一氧化氮吸入治疗的呼吸机。 呼气末二氧化碳、代谢等检测设备。 脑电双频指数监测仪（BIS）。 体外膜肺。（三）技术指标1、病人收治范围： 儿童重症感染并急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。 重症哮喘及哮喘持续状态。 儿童急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞、高血压危象等。 电击、溺水，急性中毒、严重创伤、多发伤、重大手术后及急性重症胰腺炎。 急性心肺脑复苏、呼吸衰竭、ARDS、急性肝衰竭、急性肾衰、各型休克。 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。 急性颅压增高综合症、脑疝、癫痫持续状态。 糖尿病酮症酸中毒、严重营养不良。 其他需住PICU的重症患者。2、诊疗技术基本技术心肺脑复苏术。气管插管术及机械通气技术（常频）。小儿危重病例评分及Glasgow Coma Scale（GCS）的应用。液体疗法及亚低温治疗技术。氧气疗法及无创CPAP技术。心包穿刺术及胸、腹腔闭式引流术。肠内肠外营养支持技术。儿科急诊的转运。特殊技术机械通气技术（高频）及NO吸入治疗技术。床旁血液净化技术。纤维支气管镜技术。深静脉动脉置管技术及血流动力学监测技术。危重患儿镇痛镇静技术。颅内压监测技术。电除颤及电复律术。体外膜肺（ECMO）。对外科手术病人，PICU可以提供专科治疗及护理。（四）人员要求1PICU主任：三级医院PICU主任应当具有3年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少1年PICU专科培训的儿科副高以上专业技术任职资格的医师担任；二级医院科主任应当具有2年以上从事儿科急救、重症专业工作经验、至少半年PICU专科培训的儿科中级以上专业技术职务资格的医师担任。2PICU医师：应完成儿科住院医师规范化培训，并经过PICU专业培训一年以上，有高级生命支持培训资格认证，能独立处置急危重症疾病能力的医师（有医师执业证）。转科医肝必须从事儿科工作2年后方可进入PICU，轮转时间半年为宜，最少3个月。3PICU护士长：三级医院护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、1年PICU专业培训的护士担任。二级医院护士长应当具备护师以上专业技术职务任职资格，具有2年以上儿科工作经验、半年PICU专业培训的护士担任。4PICU护士：PICU护士要相对固定，具有护士资格证书和护士执业证书并有1年以上从事儿科护理工作经验，PICU专业培训1年并考核合格，掌握儿科常见重症护理基本理论和技能者才能独立上岗。5医护人员数量要求：科室具备专业培训的PICU医师人数与床位数之比应为0.8:1以上；PICU护士与床位比为2.5-3:1。6PICU日常工作中可有部分转科、进修医师，转科医师必须从事儿科工作2年后方可进入PICU。PICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（五）科室管理1科室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。2医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，并有相关制度与程序。3对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。4护理员、保洁员经过相关知识培训考核后才可上岗。5对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。6有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。7医护人员每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。8医护人员每年对重症医学操作技能进行定期培训，促进知识不断更新。9医护人员每年至少参加1次以上重症医学相关技能演练，并有相关记录。10医师经过规范化的相关学科轮转培训。1 1依法执业，健全并落实医疗核心制度。12科室设施、设备应有专人定期检查、保养，保持性能良好。13医疗机构应加强对PICU的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责科室的管理，建立科室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对PICU诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。（六）医疗质量管理医疗质量：1PICU应有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并有对上述制度、职责、规范及标准、流程进行培训计划，工作人员知晓相关岗 位职责和履职要求。2PICU有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3PICU的患者实行疾病严重程度评估，如小儿危重病例评分法和 Glasgow Coma Scale（GCS），疾病严重程度评估率达100%。4有抗菌药物使用与管理的相关规定，有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5科室内有定期质量评价。6转入转出患者与标准的符合率90。7抗菌药物合理使用率90%。8临床质量指标报送制度：病床使用率、平均住院日、医院感染率、危重病人抢救成功率以及疾病谱排在前10位的病种，按年报送省儿科质量中心办公室。护理质量：1有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理质量。2护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能独立完成临床工作。3临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前向家长实行告知义务。4患儿佩戴腕带，至少同时使用两种方法核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作；护理人员了解患者病情、主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。5特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。6各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。7熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。8熟练掌握各种急救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除；护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。9危重患者病情有连续的监测记录，危重病人每班评估病情变化，有护理措施及效果评价；转入、转出PICU有记录。10定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。（七）感染控制与预防1加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。2科室建立医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和医院感染目标性监测，针对监测结果，应当进行分析并进行整改。发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。3应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次10-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备。4工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋；严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。5病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： 手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。 辐射式抢救台应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用应当每周消毒一次，用后终末消毒。 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒（如雾化吸入器、面罩、体温表、浴巾、浴垫等）。 患儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单元要进行终末消毒。 患儿使用后的奶嘴及奶瓶用清水清洗干净，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。6医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌 操作技术；诊疗和护理操作应当先非感染性患儿后感染性患儿的原则进 行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束 后应当立即脱掉手套并洗手，确保医疗安全。7配奶间环境设施应当符合国家相关规定，配奶间工作人员应当经过消 毒技术培训且符合国家相关规定。8有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。9有医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。10有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。11落实抗菌药物临床使用相关规定。12科室有对抗菌药物使用情况、医院感染定期分析、评价，制定整改措施。13有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（八）不良事件和安全隐患管理1制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、 中心静脉导管相关血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症 患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。4有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。5主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。6防范与减少患者窒息、跌倒、坠床等意外事件发生。7应当加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。（九）质量持续改进1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规 范。4质量与安全管理小组履行职责，定期白查、评估、分析、整改。5科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。