岗前培训急诊内科组.doc

急诊内科组岗前培训内容 急诊内科组1.岗位职责2.掌握急诊科各项规章制度3.掌握门急诊病历书写规范4.掌握急诊内科急危重症疾病诊疗常规，如：中毒，心/脑血管急症，昏迷，休克，急腹症，胸痛病人的处理常规5.掌握急诊基本的急救技术，如：心肺复苏，电除颤，气管插管，呼吸机使用，包扎止血，固定搬运等。6.掌握绿色通道的开通流程7.熟悉急诊分区分级诊疗的原则：红区、黄区、绿区8.合理使用抗生素9.医德医风10.文案记录工作：交接班记录，抢救记录，疑难病例讨论记录，死亡病例讨论记录，绿色通道记录，门诊日记登记，发热病人日记登记，手足口门诊日记登记，传染病报卡工作，死亡证明开具及登记，每日挂号登记。 首诊负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，将患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。四、对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告会诊主任组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同护送，如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转院联系安排后再予转诊。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 传染病接触史，流行病史。 病史 热型：稽留热、驰张热、间隙热、双峰热、波浪热、 伴随症状 寒战 皮肤粘膜出血、皮疹 出血 咳嗽、气促 尿频、尿急、尿痛 恶心、呕吐 诊断 关节疼痛 依据 头痛 全身情况：神态、面容、精神状态 皮疹、出血点、黄疸 体格检查 淋巴结肿大 胸、腹、神经、泌尿、肌肉与关节体征 肝、脾肿大 三大常规 胸片 实验室及其他检查 超声波、心电图 血、尿、粪、脑脊液、胸水、腹水培养、 血涂片、血清学检查 病因治疗 处理原则 物理降温：擦浴、冰敷、灌肠 对症处理 药物降温：布洛芬缓释片、对乙酰氨基酚片、安乃近等 留观标准：病情需要观察或不符合住院标准 急救后处置 住院标准：病情重、诊断不明、或诊断明确的传染病等 收ICU标准：病情危重、生命体征不平稳，或严重器官衰竭者 发热病人院内急救注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 昏迷病人院内急救 昏迷疾病的特点：1）发病的急缓，2）昏迷的过程 既往健康情况 病史 服药史 环境与现场特点 伴随症状 有脑膜刺激征：1）伴有发热 2）不伴有发热 有椎体束病理体征 伴有抽搐 无神经系统定位体征1）在原有疾病基础上发生 2）无基础疾病者 诊断 生命体征情况 依据 气味 体格检查 皮肤粘膜 头面部、瞳孔、眼球 胸部、腹部及四肢 神经系统检查 对刺激的反应 三大常规 实验室及其他检查 脑电图、CT、X线、心电图、MRI 肝、肾功能、甲亢、血糖、脑脊液、呕吐物 病因治疗 处理原则 1）维持生命体征稳定 对症处理 2）避免各内脏尤其是脑部的进一步损害 3)纳洛酮0.4-0.8mg 留观标准：病情需要观察或不符合住院标准 急救后处置 住院标准：病情重，诊断不明或诊断明确的昏迷病人等 收ICU标准：病情危重，生命体征不平稳，或严重器官衰竭者。注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内 年龄、性别 起病缓急 呼吸频率、深度 呼吸节律 病史 呼吸时相 劳力活动 职业环境 伴有窒息感 基础疾病 伴有局限性哮鸣音 诊断 伴随症状 伴有紫绀 依据 伴有发热 伴有咳嗽、胸痛 体格检查：桶状胸、三凹征、吸气性喉鸣等 三大常规、电解质、胸片、心电图 实验室 及其他检查： 血液酶学测定、动脉血气、肺功能、肺CT、肺MR 病因治疗 氧疗 输液 处理原则 喉头梗阻、大气管阻塞： 根据病因选择相应措施 取出异物、或气管切开。 自发性气胸：水封瓶引流。 支气管哮喘：改善通气、吸氧、解痉 抗感染、纠正水、电解质及酶碱失衡 心力衰竭：强心、利尿、扩血管等。 留观标准：经处理后，症状改善，但仍需观察者。 急救后处置 住院标准：病情稳定后，但仍需进一步治疗，收入相应科室。 收ICU标准：有一个器官衰竭或病情危重，生命体征不平稳者。 呼吸困难的院内急救注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 胃、十二肠溃疡：多有慢性上腹痛病史或溃疡病史 食管与胃底静脉曲曲张破裂出血：肝掌、黄疸，血吸虫病或酒精中毒等 胆道出血：有胆道蛔虫症、胆石症、胆道感染史 病史 食管癌与食管溃疡：吞咽困难、呕血 胃癌：有上腹痛、消瘦、腹胀、贫血 药物：水杨酸类、激素等。 头晕 诊断 严重出血征象 心率快120次/min 依据 血压低，收缩压12kpa，或较 基础血压低25%以上 体格检查 RBC2106/L，Hb70g/L 蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉怒张、腹水 腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大 触及肿大胆囊 实验室及 三大常规、大便潜血、肝功能、凝血酶原时间， 其他检查 出凝血时间 血型、输血前四项、抽血交叉，如需输血，需家属签输血同意书 影像学检查：胃镜，双重对比胃肠钡餐造影，腹部超声，CT、MRI 一般治疗 卧床（头低脚高位），保暖、冷饮食、吸氧 处理原则 迅速补充血容量：输液输血、血管活性药的应用 药物：质子泵抑制剂（PPI），生长抑素 止血治疗： 急诊胃镜下止血 三腔二囊管压迫 手术治疗：经内科治疗无效可考虑手术 住院标准：经处理后，血压平稳，仍需治疗原发病者 急救后处置 收ICU标准：经处理，生命体征仍不稳定或出现一个脏器衰竭者 消化道大出血院内急救注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 年龄 病史 症状严重程度 既往史：结核，结石 是否接受放疗，药物史 伴随症状 尿频，尿痛：泌尿系统结石，结核 发热：流行性出血热，钩端螺旋体病 浮肿：急、慢性肾炎 皮疹：过敏性紫癜，败血症 咯血：肺出血肾炎综合症 诊断 腹痛，排尿中断，尿路结石 依据 全身检查 肾区叩痛 体征 膀胱区，尿道口 妇检（女性） 前列腺检查（男性） 实验性检查：三大常规，血生化检查，血尿渗透压，尿培养+药敏等 X线 B超 特殊检查 肛指检 妇科检查 膀胱镜检查 CT或MRI检查 处理原则：根据检查结果初步诊断后，积极采用抗感染，碎石透析等治疗。 观察标准：病情轻，诊断不明确者 急救后处置 住院标准：病情危重，待病情稳定后 收ICU标准：病情危重，有一个以上器官功能衰竭者 急性泌尿系疾病院内急救注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。急性心肌梗死的院内急救 典型或不典型胸痛，胸闷史，含硝酸甘油疼痛无缓解 全身症状：发热，心动过速，白细胞增多 胃肠道症状：恶心，呕吐 病史 心力衰竭：呼吸困难，咳嗽，发绀 心律失常 低血压或休克 诊断 依据 心脏体征：心脏扩大 体征 血压低，心律失常 实验室检查：三大常规、电解质，血肌酶等变化 特征性心电图：异常Q波，S-T的变化 急诊监护：心电监护，血压，脉搏呼吸 一般治疗 平卧休息 处理原则 吸氧 镇痛：硝酸甘油，度冷丁或吗啡 抗凝和溶栓治疗（时间窗内） 并发症治疗：心律失常，心力衰竭，休克 急救后处置：时间窗内开通绿色通道，阿司匹林300mg+氢氯吡格雷300mg+辛伐他汀40mg(嚼服)，心内科急会诊，由院前医护人员护送至心内科。注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向住院总医师提出心血管专科会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师和住院总医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。休克的院内急救低血容量性休克心原性休克血管阻塞性休克分布性休克感染性（败血症）过敏性神经源性病史：原发病的表现意识和精神状态呼吸频率和幅度皮肤色泽、温度和湿度颈静脉充盈情况脉搏尿量全身微循环血压、脉压体格检查诊断依据实验室及其它检查：血RT、与DIL有关的各种检验、动脉血气分析、肝、肾功能、血电解质、须手术者，应做血型、抽血交叉、输血前四项，病人家属签输血同意书一般处理：平握或特殊体位，吸氧导尿扩容治疗纠正酸中毒血管活性药物的应用肾上腺皮质激素的应用处理原则抗休克治疗维护重要脏器的功能急诊手术治疗：在中心做好术前准备，送手术室病情稳定后，转相关科室住院病情危重或出现一个以上脏器衰竭者，收中心ICU急救后处置注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 猝死院内急救病史：有猝死的病因和病史意识丧失（常伴抽慉）、呼吸停止、心音及大动脉消失瞳孔散大、紫绀明显，发病至心跳停止的时间在6小时以内诊断依据体格检查注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织实施。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 脑血管意外院内急救（绿色通道病种） 发病年龄 病史 常见病史：心脏病，高血压病，冠心病 起病时状态：安静，活动 起病缓急 头痛，呕吐 神志：嗜睡，昏迷 瞳孔变化 体格检查 血压变化 诊断 偏瘫情况 脑膜刺激征 三大常规，生化检查 实验室检查 腹穿，脑脊液检查 需手术者，查血型，抽血交叉，输血前四项， 需病人家属签输血同意书 辅助检查：EKG X线 特殊检查 头颅CT或MRI 病因治疗处理原则 降压治疗 控制血糖 降颅内压，抗脑水肿 药物治疗 调整血压 抗凝或止血治疗 改善脑循环和代谢药 急诊手术治疗：对脑出血或大面积脑梗死者可行大骨瓣减压和坏死 组织吸出术急救后处理：所有病人均应收住院，若出现一个脏器以上衰竭者收治重症监护室或ICU急性缺血性脑卒中：开通绿色通道脑疝：开通绿色通道注：1.在此过程中，主治医师，总住院医师协助责任医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。2.对经过以上程度不能确定的诊断者，由总住院医师负责向科主任提出会诊时决定治疗方案。3.如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由总住院医师组织治疗方案的实施。但必要时，可由科主任亲自组织。4.以上过程应详细记录于急诊病案内。 职业性中毒：职业史、工种、生产过程、接触毒 物的种类和数量、中毒途径、同伴发病情况中毒病史 非职业性中毒：患者生活、精神状态、服用药物情况、 中毒环境 群众中毒：现场情况、中毒种类、中毒途径 呼吸、呕吐物及体表气味 皮肤粘膜 瞳孔缩小：有机磷、阿托品类、毒扁豆碱 瞳孔扩大：抗胆碱药、三环类抗抑郁类药 眼部症状 眼球震颤 视幻觉 视力障碍诊断依据 临床表现 神经系统：嗜睡昏迷、肌肉颤动和抽搐、瘫痪、中毒性脑病 循环系统：休克伴心动过速，休克伴QRS波宽大，休克， 血压下降，伴心动过缓，直接心肌损害 呼吸系统：窒息状态、哮喘性支气管炎，急性肺水肿 消化系统：呕吐、腹泻、腹绞痛、急性胃炎上消化道出血 泌尿系统：急性肾衰、中毒性肾病 血液系统：代谢性酸中毒，低血糖、高温，低血钾 其他：职业性癌肿，铸造热，祝神经炎，萎缩 血尿、呕吐物等毒理分析 辅助检查 三大常规，生化检查 各种酶：有机磷中毒（胆碱酯酶测定）特异性抗毒治疗：有机砱中毒采用阿托品，酶复活剂等 X线、EKG 必要时头颅CT 对症治疗 呼吸道污染：脱离现场治疗转归 毒物的清除，排泄 皮肤污染：脱去染毒衣服留观标准：病情轻，生命体征稳定 处理原则 眼睛中毒：大量清水清洗 胃肠毒物排除 催吐 洗胃收ICU标准：病情危重或出现一个脏器衰竭者轻， 活性炭 导泄 毒物的滤过治疗 强心、利尿 换血，血浆交换住院标准：服毒量大，病情不稳定 血液透析 血液灌流 中毒院内急救 特异性抗毒治疗：有机砱中毒采用阿托品，酶复活剂等 留观标准：病情轻，生命体征稳定 治疗转归 住院标准：服毒量大，病情不稳定 收ICU标准：病情危重或出现一个脏器衰竭者 病史：溺水史 体格检查：脸部青紫、肢体冰冷、上腹膨胀、两肺布满湿罗音、重则肺水肿 诊断依据 动脉血气分析 实验室检查 凝血功能 血电解质 血RT X线检查 EKG 畅通呼吸道，必要时机械通气 处理原则 建立有效的血循环量 脑复苏 纠正水电、酸碱平衡 防治迟发性肺水肿及急性肾功能衰竭 留观标准：病情轻，生命体征稳定 急救后处置 住院标准：病情不稳定 收ICU标准：病情危重或出现一个脏器衰竭者 淹溺院内急救 中暑-院内急救 高温作业环境 病史 高热 无汗 嗜睡 脉搏快 体格检查 血压下降诊断依据 甚至出现肺水肿，心衰，休克，脑水肿等 血RT 实验室检查 肝肾功能 心肌酶谱 水、电解质、酸碱平衡 心电图 根据临床表现将病情分为：先兆中暑，轻度中暑，重度中暑， 重度中暑又分为：热射病，热痉挛、热衰竭 降温（物理、药物） 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时机械通气 处理原则 纠正失水，低血容量或电解质紊乱 对症治疗：抽搐时肌注安定或苯巴比妥钠 留观标准：病情轻，生命体征稳定急救后处置 住院标准：病情不稳定 收ICU标准：病情危重或出现一个脏器衰竭者 腹痛部位：持续时间，有无诱因 腹痛性质：阵发性绞痛，持续性锐痛，钻顶痛，刀割烧灼痛， 胀痛，放射痛和转移痛。 恶心、呕吐、吐物性质 畏寒、发热 病史 伴随症状 便秘、腹泻 肉眼血尿 黄疸 有无休克 既往史及月经史 诊断 依据 生命体征 心肺检查：排除心肺疾病引起的急性腹痛 望诊：腹胀程度，蠕动波，胃肠型，腹壁 浅静脉曲张 体格检查 腹部检查 触诊：压痛部位，有无肌紧张，反跳痛， 叩诊：有无移动性浊音，肝浊音界大小 听诊：了解肠鸣音情况 各输尿管压痛点检查及双肾区有无叩痛 直肠指诊：对下腹部急性疼痛很有必要 阴道检查：（必要时） 三大常规 血、尿淀粉酶（必要时） 实验室及其它检查 胸片、腹部平片 腹部B超 腹腔穿刺 病因治疗 处理原则 观察生命体征及腹部体征 对症处理 输液纠正休克、水电解质紊乱，必