1、l 医疗一、门诊(一) 、使用医保卡到门诊看病,实时结算,无需报销。(二) 、无医保卡到门诊看病,请使用北京市医疗保险手册(医疗蓝本)。1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。2、门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元.3、报销比例: 1800元以上的部分,医院70,社区90,封顶线:2万元.4、所需材料: 身份证原件; 医学诊断证明书原件; 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件; 普通门诊、急诊收费的收据原件、 门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。5、提交时间:每月11
2、0日,当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准,单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。二、住院1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用.2、住院起付线:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元.3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85,住院累计报销30万元.4、经办流程:就医时请使用北京市医疗保险手册,如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续,发
3、生的医疗费用要符合医疗保险的范围,出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算.l 生育一、生育津贴1、所需材料: 结婚证原件及复印件一份; 生育服务证原件及复印件一份; 婴儿出生证明原件及复印件一份; 医学诊断证明书原件及复印件一份; 北京市申领生育津贴人员信息登记表一式两份(须用黑色签字笔填写)。注:以上复印件必须用A4纸。 2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。3、经办流程:单位经办人持以上材料上报社保中心,受理审批后30个工作日支付生育津贴费用。符合享受晚育(满二十三岁)奖励津贴条件的,夫妻双方应在北京市申领生育津贴人员信息登记表中选择
4、享受晚育津贴的对象,且夫妻双方本人签字确认,并由双方单位盖章. 夫妻双方均已参加生育保险的,由女方单位填报北京市申领生育津贴人员信息登记表;女方未参加生育保险,男方已参加生育保险,且由男方享受晚育津贴,则男方单位须填报北京市申领生育津贴人员信息登记表(一式两份)并进行申报工作。二、生育医疗费用(产前检查)1、所需材料: 生育服务证原件及复印件一份; 婴儿出生证明复印件一份; 医学诊断证明书复印件一份; 所有收据、处方(中、西药费)原件,按日期先后顺利整理齐,(诊疗费4元可报销); 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表一份(须用黑色签字笔填写).2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后
5、办理)。3、经办流程:参保单位经办人持以上材料上报社保中心,受理审批后30个工作日支付生育医疗(产前检查)费用。三、计划生育手术医疗费用(住院费)1、所需材料: 生育服务证原件及复印件一份; 婴儿出生证明复印件一份; 医学诊断证明书复印件一份; 所有收据、处方(中、西药费)、住院费用明细、住院结算清单的原件,按日期先后顺序整理,(诊疗费4元可报销); 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表一份(须用黑色签字笔填写)。 2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。 3、经办流程:单位经办人持以上材料于每月1-20日上报社保中心,受理审批后30个工作日支付计划生育手术医疗费用。l 工伤
6、1、所需材料: 工伤认定申请表一式四份,复印无效; 诊断证明书及门诊(住院)病例或者职业病诊断证明书原件及复印件一份; 劳动合同文本原件及复印件一份; 受伤人员身份证复印件一份;2、提交时间:每月1-10日3、经办流程: 申请:单位经办人持以上材料上报社保中心; 受理:工伤认定科接到申请后15日内进行审查,对符合条件的应当受理,对申请材料不齐全的,告知单位经办人在30日内补齐材料; 认定:经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人,对不符合认定条件的告知单位经办人,对认定为工伤的发工伤证; 鉴定:停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的,申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级; 工伤保险待遇:经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的,单位经办人向社保中心申请待遇审核,根据核定的待遇,社保中心在规定的时间内,向工伤职工给付待遇.2