安全监理用表格汇编(桂建安监理).doc

安全监理用表格汇编
本工程属于水运工程,隶属交通部管辖，因交通部对安全监理尚无相应的表格，故本细则常用表格以广西地标表格为主,附加其他一些表格组成。
监理用表
说 明
监理用表共17张，可分为四类。
一、检查记录用表。
表AL-01至AL—10。用于监理单位对施工现场安全管理体系和安全防护的检查.
二、处理用表
表AL-11、AL-13和AL-15.用于对检查出来的问题或隐患,作出安全防护改进、隐患整改或停工整改的处理决定并通知整改。
三、复查用表
表AL-12、AL—14和 AL—16。用于施工单位对隐患进行整改后向监理单位提出复查申请以及监理单位的批复。
四、安全隐患报告用表
表AL-17。用于施工单位置监理单位作出的处理决定不顾继续冒险施工时，监理单位向当地安全监督机构报告。
（监理用表） 桂建安监理AL-01
建筑工程施工安全管理资料要点检查表
工程名称

施工单位（或分包单位）

检查项目
检查内容
检查结果
管理人员持证上岗
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。
□
专职安全员的配备符合附录一的要求。
□
项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证.
□
安全生产责任制度
已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责.
□
有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核.考核结果有记录.
□
企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款.
□
项目的主要工种安全技术操作规程齐全。
□
安全管理制度
安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。
□
施工组织设计
危险性较大的工程(见附录二)编制了专项施工方案,并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程(见附录三）的专项方案经专家论证、审查。
□
安全技术交底记录
各工序施工前必须进行安全技术交底,有具体的安全技术交底内容。交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续.
□
安全检查记录
有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。
□
有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。
□
检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改,整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。
□
安全教育记录
新进场工人必须经三级安全教育,有具体的教育内容.教育者、受教育者都履行签字（或按手印)手续。
□
应急预案
项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。
□
实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。
□
意外伤害保险
办理了意外伤害保险，有交费凭证。
□
分包单位管理
分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。
□
总包单位对分包单位的检查有记录。
□
其它问题

检查结论

□1、通过 □2、改进 □3、整改
改进或整改内容如下:

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□"内，肯
(监理用表） 桂建安监理AL-02
建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表
工程名称

施工单位（或分包单位）

深基坑（判断标准见注2）
□
人工挖孔桩
□
资料检查
方案
是否需要编制专项施工方案（判断标准见注3）
是□
有专项施工方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
否□
有施工
方案
□
有项目技术负责人签字
□
经总监理工程师批准
□
深基坑有专家论证审查书面意见
□
人工挖孔桩有方案
□
有项目技术负责人签字
□
经总监理工程师批准
□
变形监测
施工方案中有基坑支护变形监测方案
□
有基坑支护变形监测记录
□
井下检测
人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录.
□
其它问题

现场检查
临边防护
基坑开挖深度大于2m时,按规定搭设临边防护设施。
□
人工挖孔桩施工时,地面上有专人监护.不施工时,做好孔洞防护。
□
边坡稳固
基坑坡度值符合施工方案要求
□
基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。
□
排水措施
基坑排水措施符合施工方案要求
□
坑边荷载
基坑边土方距坑边≥1。2m、土方高度≤1。5m，坑边无堆放物.
□
人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m
□
孔内环境
人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件.
□
孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。
□
各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器(15mA×0。1s）.
□
孔上电缆架空高度＞2m.孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注:1、“方案”栏，先选择“是”或“否"(在相应“□”内打“√”），再在与“是”或“否”有关的栏目“□"内，肯定的打“√"，否定的打“×"；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□"内打“√"；其余栏目，在“□”内,肯定的打“√”，否定的打“×”;缺项的留空不填.
（监理用表) 桂建安监理AL-03
建筑工程模板安全要点检查表
工程名称

施工单位（或分包单位)

立杆材质
□木 □钢管
标准层高
m
高大模板（判断标准见注2）
□
资料检查
方案
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）.
□
有验算结果
□
拆模
有拆模申请
□
有混凝土试压报告
□
其它问题

现场检查
立杆稳定
底部不垫砖及其它脆性材料
□
扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。
□
整体稳定
水平拉结
剪刀撑
纵横两个方向
有底座和垫木,并设置扫地杆.
□
满堂红模板
竖直方向
沿纵横两向布置,从周边向内每隔4排立杆一道.
□
隔2m高设一道水平拉结
□
水平方向
高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆,从上向下每隔2步设一道。
□
采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。
□
荷载堆放
模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。
□
拆模作业
设置警戒区
□
无未拆净的悬空模板
□
高度≥2m的作业有可靠立足点
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：1、“立杆材质”栏，在选择的“□"内打“√"；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目,在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”;缺项的留空不填。
（监理用表） 桂建安监理AL—04
建筑工程高处作业安全要点检查表
工程名称

施工单位（或分包单位）

资料检查
防护用品进场查验
分批次查验
□
有生产许可证、产品合格证、检测报告
□
发放记录
有安全防护用品发放记录，签字手续完备.
□
其它问题

现场检查
安全帽
作业人员均按规定正确佩戴安全帽
□
安全带
高处作业人员均按规定使用安全带
□
安全网
密目网张挂高度高于作业面1。2m
□
绑扎牢固、网面无明显破损.
□
安全通道
出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构.
□
临边防护
楼梯口和梯段边安装防护栏杆
□
未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处,每层均安装防护栏杆。
□
阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。
□
物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边,安装防护栏杆。
□
洞口防护
水平方向洞口
边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。
□
50cm≤边长＜150cm,采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。
□
边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。
□
竖直方向洞口
落地式竖直方向的洞口,用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板.
□
电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。
□
悬空作业
绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。
□
浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台.
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√"；其余栏目，在“□"内，肯定的打“√"，否定的打“×"；缺项的留空不填。
（监理用表） 桂建安监理AL-05
建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表
工程名称

施工单位

搭设单位

脚手架
类型
□落地式 □悬挑式
设计搭设高度H
m
已搭设高度
m
资料检查
方案
落地式
H＞24m
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
H≤24m
有方案
□
经项目技术负责人审查
□
有验算结果
□
经总监理工程师批准
□
经总监理工程师批准
□
悬挑式
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
卸料平台
有专项方案
□
经项目技术负责人审查
□
有验算结果
□
经总监理工程师批准
□
经总监理工程师批准
□
验收单
分段验收
□
人员签名
□
量化内容
□
人 员
登高架设作业人员人,持证上岗人.
其它问题

现场检查
立杆基础
落地式
基础平整、夯实、不积水。
□
悬挑式
悬挑梁安装符合设计要求
□
有底座和垫木并符合要求,无悬空杆。
□
立杆底部固定牢固、支座稳固。不固定在水平杆上.
□
有纵横向扫地杆并符合要求。
□
连墙件
24m≤H≤50m
采用刚性拉结
□
H＜24m
三步三跨，柔性拉结须设顶撑
□
三步三跨
□
H＞50m
刚性拉结,二步三跨。
□
架体封闭
首层和作业层满铺脚手板
□
密目式安全网张挂高度高于作业面1。2m
□
中间每隔12m满铺一层脚手板,或每隔10m设置一道安全平网。
□
作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板
□
架体稳定
剪刀撑
H≤24m，两端设置且净间距≤15m。
□
H＞24m,全高全长连续设置
□
架体自成体系
模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等,不固定在脚手架上.
□
卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。
□
横向水平杆设置
在立杆与纵向水平杆交点处必须设置,并且无缺漏。
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下:

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：1、“脚手架类型”栏，在选项的“□”内打“√"；“检查结论”栏,仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目,在“□”内,肯定的打“√"，否定的打“×"；缺项的留空不填。
（监理用表) 桂建安监理AL-06
建筑工程竹脚手架安全要点检查表
工程名称

施工单位

设计搭设高度H
m
已搭设高度
m
资料检查
方案
有专项搭拆方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
验收单
分段验收
□
人员签名
□
量化内容
□
人 员
登高架设作业人员人，持证上岗人。
其它问题

现场检查
材质
竹杆采用4年以上楠竹，不使用青嫩、枯黄或者有裂纹、虫蛀竹杆。
□
立杆、纵向水平杆、剪刀撑斜杆有效部分的小头直径≥75mm.
□
横向水平杆有效部分的小头直径≥90mm。
□
对小头直径在60mm以上不足90mm的竹杆,采取双杆合并使用的办法。
□
立杆基础
基础平整、夯实、不积水。
□
设有垫木。垫木宽200mm，厚50～60mm。
□
设置纵、横向扫地杆。
□
无悬空杆
□
连墙件
最大间距是三步三跨
□
采用柔性拉结时拉筋与顶撑配合使用。
□
架体封闭
首层和施工作业层满铺脚手板
□
密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m
□
中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。
□
作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满铺脚手板
□
横向水平杆设置
在立杆与纵向水平杆交点处设置，并且无缺漏。
□
剪刀撑
全高全长连续设置
□
架体稳定
不使用单排竹脚手架
□
模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上.
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：1、“检查结论”栏,仅选一项并在选项的“□"内打“√”；其余栏目，在“□"内,肯定的打“√",否定的打“×"；缺项的留空不填。
2、本表只限用于建筑高度低于20m的村镇工程。
3、依据标准：《建筑安装工程安全技术规程》（1956年5月25日国务院全体会议第29次会议通过）
（监理用表) 桂建安监理AL-07
建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表
工程名称

总容量
kW
施工单位

进线截面
mm2
资料检查
方案
5台及以上设备或总容量在50kW及以上有设计并符合规范要求
□
5台以下设备或总容量在50kW以下有措施
□
经过
审批
□
验收单
人员签字
□
内容量化
□
测试报告
接地电阻至少每月测试一次。工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。
□
人员
电工人，持证上岗人。
其它问题

现场检查
外电防护
最小安全操作距离大于:1kV以下4m;1~10kV6m；35～110kV8m
□
达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌。
□
防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于:10kV以下1.7m；35kV,2m.
□
接零
与接地
在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中,采用TN—S接零保护系统.
□
PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。
□
电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。
□
PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线.与电气设备连接线截面≥2。5mm2
□
PE线与N线不混接
□
PE线不少于3次重复接地
□
做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地,接地电阻值≤10Ω。
□
三级配电二级保护
使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电.
□
总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配。
□
漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔离开关的负荷侧.
□
开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流≤30mA,额定漏电动作时间＜0.1S。
□
电箱设置
开关箱实行“一机一闸一漏一箱”制。动力、照明开关箱分设。
□
分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关箱与固定式用电设备水平距离≤3m.
□
配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上
□
箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。箱内分别设置N线和PE线端子板。
□
熔断器的熔体符合规格,不用铝、铜等其它金属丝代替。
□
照明
隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定的安全电压照明.
□
电器、灯具的相线经过开关控制
□
架空线路
架空线路设在专用电杆上.线路设有短路保护和过载保护.
□
电缆线路
采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置,用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签字

检查日期
年 月 日
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□"内打“√";其余栏目，在“□”内，肯定的打“√"，否定的打“×";缺项的留空不填.
2、依据标准:《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
（监理用表） 桂建安监理AL-08
建筑工程物料提升机安全要点检查表
工程
名称

施工单位

安装单位

提升机
类型
□龙门架 □井字架
□高架机 □低架机
设计安装
高度H
m
已安装高度
m
资料检查
产 品
提升机有产品合格证,生产厂家有生产许可证.
□
方 案
有拆装方案，并制定了安全施工措施。
□
已审批签字
□
验收单
人员签字
□
内容量化
□
低架机基础砼强度不低于C20
□
高架机分段验收
□
资 质
安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”.
□
人 员
安装作业人员人，持证上岗人.
司机人，持证上岗人
其它
问题

现场检查
基础
高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求
□
排水良好，不积水.
□
架体
拉结
低架机
圆股钢丝绳直径≥9。3mm
□
高架机
使用附墙架
□
20m及以下,1组;21～30m,2组.
□
自由高度≤6m
□
同一水平面对称设置，架体有横向缀件
□
不与脚手架连接
□
安全
装置
上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m。
□
高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载限制器和通讯装置.
□
断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求.
□
停靠装置与吊篮安全门联动
□
传动
系统
滑轮与架体、吊篮刚性连接
□
提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐.
□
钢丝绳有过路保护装置
□
钢丝绳未达到报废标准
□
楼层
通道
独立搭设，不与脚手架连接
□
电气系统
不使用倒顺开关
□
使用钢管搭设,不用木杆接长.
□
接地电阻≤10Ω
□
其它
问题

检查
结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注:1、“提升机类型”栏，在选项的“□"内打“√”;“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目,在“□"内,肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。
2、高架机指提升高度在31~150m的物料提升机。
3、依据标准:《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-92.
（监理用表） 桂建安监理AL-08
建筑工程物料提升机安全要点检查表
工程
名称

施工单位

安装单位

提升机
类型
□龙门架 □井字架
□高架机 □低架机
设计安装
高度H
m
已安装高度
m
资料检查
产 品
提升机有产品合格证,生产厂家有生产许可证.
□
方 案
有拆装方案,并制定了安全施工措施.
□
已审批签字
□
验收单
人员签字
□
内容量化
□
低架机基础砼强度不低于C20
□
高架机分段验收
□
资 质
安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质"。
□
人 员
安装作业人员人，持证上岗人。
司机人，持证上岗人
其它
问题

现场检查
基础
高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求
□
排水良好，不积水.
□
架体
拉结
低架机
圆股钢丝绳直径≥9.3mm
□
高架机
使用附墙架
□
20m及以下,1组；21～30m，2组。
□
自由高度≤6m
□
同一水平面对称设置,架体有横向缀件
□
不与脚手架连接
□
安全
装置
上极限限位器灵敏可靠,吊篮越程≥3m。
□
高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载限制器和通讯装置.
□
断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。
□
停靠装置与吊篮安全门联动
□
传动
系统
滑轮与架体、吊篮刚性连接
□
提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐.
□
钢丝绳有过路保护装置
□
钢丝绳未达到报废标准
□
楼层
通道
独立搭设,不与脚手架连接
□
电气系统
不使用倒顺开关
□
使用钢管搭设,不用木杆接长。
□
接地电阻≤10Ω
□
其它
问题

检查
结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下:

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注:1、“提升机类型”栏，在选项的“□"内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□"内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√",否定的打“×”；缺项的留空不填。
2、高架机指提升高度在31～150m的物料提升机。
3、依据标准:《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88—92。
（监理用表) 桂建安监理AL-09
建筑工程塔式起重机安全要点检查表
工程名称

施工单位

安装单位

最大力矩
t·m
设计安装高度
m
已安装高度
m
资料检查
产 品
塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证.
□
方 案
有拆装方案,并制定了安全施工措施.
□
已审批签字
□
验收单
分段验收
□
人员签字
□
内容量化
□
基础砼强度≥C35
□
资 质
安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质".
□
人 员
安装作业人员人，持证上岗人。
司机人，信号指挥人，持证上岗人
其它问题

现场检查
基础
排水良好，不积水。
□
附墙装置
按照出厂使用说明书规定超过m设置附墙架,应安装组，
已安装组。
□
安全装置
力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。
□
吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固.
□
吊钩安全
吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10％。
□
电气安全
塔吊重复接地电阻值≤10Ω。
□
多塔作业
同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离＞2m,并有防碰撞措施。
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下：

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√";其余栏目,在“□”内,肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。
2、依据标准:《塔式起重机安全规程》GB5144-94、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。
（监理用表) 桂建安监理AL—10
建筑工程施工机具安全检查要点
工程名称

施工单位(分包单位)

检查项目
检查内容
检查结果
平刨
有护手装置。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。
□
设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s）。不使用倒顺开关或闸刀开关。不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机具。
□
圆盘电锯
锯片无裂纹，锯齿无连续缺齿2个及以上。
□
防护装置齐全有效.外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。
□
设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0。1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。
□
手持电动
工具
Ⅰ类、Ⅱ类手持电动工具金属外壳保护接零不少于2处。开关箱内设漏电保护器（15mA×0.1s）.
□
潮湿场所或在金属架上操作时，不使用Ⅰ类工具。
□
钢筋机械
齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。
□
冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志.
□
设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0。1s）。不使用倒顺开关或闸刀开关。
□
电焊机
设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器（30mA×0.1s）。交流电焊机装配二次侧触电保护器.
□
交流弧焊机变压器一次侧电源线长度＜5m；二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度＜30m.
□
搅拌机
操作棚符合防雨、防坠物打击的要求.
□
料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂钩锁住。
□
设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器（30mA×0。1s)。
□
气瓶
不同类的气瓶之间距离≥5m，气瓶与明火距离≥10m.
□
乙炔气瓶使用和存放时不平放。
□
蛙式夯实机
设备外壳保护接零≥2处。开关箱内应装设漏电保护器（15mA×0.1s)。
□
夯实机扶手绝缘。作业时，一人扶夯,一个传递电缆，以防止电缆线被夯击。
□
潜水泵
设备外壳有保护接零。开关箱内装设漏电保护器(15mA×0.1s）.
□
水泵先装在篮筐内再放入水中,泵直立放置。
□
水泵工作时周围30m内水面无人、畜进入。
□
其它问题

检查结论
□1、通过 □2、改进 □3、停用
改进或停用范围如下:

检查人员签名

检查日期
年 月 日
注:1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□"内打“√”;其余栏目,在“□”内,肯定的打“√”，否定的打“×"；缺项的留空不填。
2、依据标准:《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33—2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
（监理用表） 桂建安监理AL—11
建筑工程安全防护改进通知书
工程名称：
编号：〔〕进字号
:（施工单位）
经检查发现，你施工现场安全防护存在以下问题：
以上问题，请按照有关技术规范的要求于年月日前改进完毕.自查合格后填写《建筑工程安全防护改进复查申请、批复书》，向我现场监理机构提出复查申请。
总监理工程师签名：
(施工单位签收后交建设单位一份）
施工单位接收人签名：

发出日期: 年 月 日
签收日期： 年 月 日
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进通知书》编号为〔2005〕进字1号。
(监理用表） 桂建安监理AL-12
建筑工程安全防护改进复查申请、批复书
工程名称:
编号:〔〕进复字号
:(监理单位）
本工程已按你单位现场监理机构/ (监督机构）发出的《建筑工程安全防护改进通知书》(编号：〔〕进字号）要求改进完毕,请复查。
改进情况如下:

施工单位项目负责人签名:

监理单位接收人签名：
发出日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日

批复意见：
(具体填写哪些问题已改进完毕,哪些仍未达标需要继续改进;或已复查合格)

总监理工程师签名：
（施工单位签收后交建设单位、监督机构各一份）
施工单位接收人签名：

发出日期： 年 月 日
签收日期: 年 月 日
监督机构接收人签名: 签收日期: 年 月 日
注：1、若改进通知书是监理单位驻现场机构发出，本单一式三份,建设、监理、施工单位各一份；若改进通知书是监督机构发出,本单一式四份，建设、监理、施工单位各一份,抄送监督机构一份.
2、编号规则:年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进复查申请、批复书》编号为〔2005〕进复字1号。
(监理用表） 桂建安监理AL-13
建筑工程安全隐患整改通知书
工程名称：
编号：〔〕改字号
:（施工单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:
现通知你方必须自年月日时起,停止使用/施工如下设施/工作面：
以上存在问题，限于年月日前按照有关技术规范要求整改完毕，自查合格后填写《建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书》，向我现场监理机构提出整改复查申请，复查合格后方可恢复相关设施/工作面的使用/施工。
总监理工程师签名：
（施工单位签收后交建设单位一份）
施工单位接收人签名:

发出日期： 年 月 日
签收日期: 年 月 日
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份.
2、编号规则:年份+流水号,如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改通知书》编号为〔2005〕改字1号。
（监理用表) 桂建安监理AL—14
建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书
工程名称：
编号：〔〕改复字号
：（监理单位）
本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患整改通知书》(编号：〔〕改字号）要求整改完毕，安全隐患已消除，请复查并准予恢复使用/施工。
整改情况如下:

施工单位项目负责人签名：

监理机构接收人签名:
发出日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日

批复意见：
(具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改;或经复查合格可以恢复使用/施工）

总监理工程师签名：
（施工单位签收后交建设单位一份)
施工单位接收人签名:
发出日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份.
2、编号规则：年份+流水号,如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书》编号为〔2005〕改复字1号.
(监理用表） 桂建安监理AL-15
建筑工程安全隐患停工整改通知书
工程名称：
编号：〔〕停字号
：（施工单位）
经检查发现,施工现场存在下列重大安全隐患：
现通知你方必须于年月日时起停止对本工程的一切施工活动，立即对上述安全隐患进行整改.整改完毕后,填写《建筑工程复工申请、批复书》报我现场监理机构复查，复查合格后方可恢复施工。
总监理工程师签名：
(施工单位签收后交建设单位一份）
施工单位接收人签名：

发出日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
2、编号规则:年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患停工整改通知书》编号为〔2005〕停字1号.
(监理用表） 桂建安监理AL—16
建筑工程复工申请、批复书
工程名称：
编号：〔〕停复字号
：（监理单位）
本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患停工整改通知书》（编号：〔〕停字号)要求整改完毕,安全隐患已消除,已具备复工条件，请复查并准予复工。
整改情况如下：

施工单位项目负责人签名：

监理机构接收人签名：

发出日期： 年 月 日
签收日期: 年 月 日

批复意见：
（具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改;或经复查合格可以全面复工)

总监理工程师签名：
（施工单位签收后交建设单位一份）
施工单位接收人签名:

发出日期： 年 月 日
签收日期: 年 月 日
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
2、编号规则:年份+流水号,如2005年发出的第一份《建筑工程复工申请、批复书》编号为〔2005〕停复字1号.
(监理用表） 桂建安监理AL—17
建筑工程安全隐患报告书
监理单位:
编号:〔〕报字号
:（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由施工的工程，存在下列重大安全事故隐患：
我单位已于年月日时分发出《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》（编号:〔〕改字号
/ 编号：〔〕停字号)，但施工单位拒不整改/停工。
特此报告
附件：《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》
总监理工程师签名：
监督机构接收人签名:

监理单位盖公章：
(监督机构签收后交建设、施工单位各一份）
发出日期： 年 月 日
签收日期: 年 月 日
注:1、本单一式四份，建设、施工、监理、建设行政主管部门或施工安全监督机构各一份.
2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患报告书》编号为〔2005〕报字1号。
施工单位用表
此套表格由施工单位填写,按要求报监理部
项目重大危险源识别汇总表
项目重大危险源识别汇总表 AQ—C1—3
编号

工程名称

编号
危险源名称、场所
风险等级
控制措施要点

制表人

技术负责人

年 月 日
注：本表由施工单位填写.建设单位、监理单位、施工单位各存一份.
危险性较大的分部分项工程专家论证表
危险性较大的分部分项工程专家论证表
表AQ—C1—4
编号

工程名称

总承包单位

项目负责人

分包单位

项目负责人

危险性较大分项工程名称

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见：
年 月 日
专家签名
组长（签字）：
专家(签字)：
项目经理部
(章)： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存