建筑施工项目安全生产标准化评定申请表.doc

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称：

工程地点：

施工单位：

监督机构：

广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称

工程地点

施工许可证号

建筑规模
m2(延米）地上层,地下层
工程造价
万元
开工日期

竣工日期

建设单位
单位名称

法定代表人

项目负责人

监理单位
单位名称

法定代表人

总监理工程师

施工总包单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
(包括通报表扬、表彰奖励）
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚)
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施工单位考评申请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任.自评总结如下：
优良合格不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年月日
建设单位审核意见

(公章)
年月日
监理单位审核意见

(公章）
年月日