基本公共卫生服务部分表格填写式样.doc

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附件3 个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期身份证号 37030219520912331X 工作单位无本人电话 132XXXXXXXX 联系人姓名李某某联系人电话 158XXXXXXXX 常住类型 1户籍 2非户籍民族 1汉族 2少数民族血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 2/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /□/□/□ 暴露史 1无有:2化学品 3毒物 4射线 /□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他确诊时间 2012年3月/ 确诊时间2013年6月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间家族史父亲 /□/□/□/□/□ 母亲 /□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 /□/□/□/□/□ 子女 /□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /□/□/□/□/□ 生活环境＊厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱生活环境一项，农村的必须填写！燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏 1单设 2室内 3室外填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间. 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期,按照年（4位）、月（2位）、日(2位）顺序填写,如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称.离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明. 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称,如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性"对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称,可以多选。 10．既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史. （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的.可以多选. （2)手术填写曾经接受过的手术治疗.如有，应填写具体手术名称和手术时间. （3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间. （4）输血填写曾经接受过的输血情况.如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “"上写明.可以多选。 12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项. 附件4 健康体检表姓名：张某某编号□□□—□□□□□ 体检日期 2015年 4 月28 日责任医生孙维霞内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 37.2℃ 脉率血压值不能为单数，也不能为整数 60次/分钟呼吸频率 XX次/分钟血压左侧 114/ 82 mmHg 右侧 120/81×mmHg 身高 170cm 体重 62kg 腰围 XXcm 体质指数（BMI) 21。45Kg/m2 老年人健康状态自我评估＊ 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估＊ 1 可自理(0～3分) 2轻度依赖（4~8分) 3 中度依赖（9～18分） 4 不能自理（≥19分）要与老年人自理评估表一致老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间 30分钟坚持锻炼时间 2年锻炼方式跑步饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /□/□ 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 1 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄 20岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 //□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □ □ □ 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力左眼 4。9右眼 4。8 （矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底＊ 1正常 2异常皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否　　2是呼吸音:1正常 2异常罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他心脏心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹部压痛：1无 2有包块:1无 2有肝大:1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊＊ 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 1 乳腺＊ 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /□/□/□ 妇科＊外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其他* 有就写，没有就空着辅助检查血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿常规＊尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　辅助检查要与所附化验单检查数据一致，注意化验单检查日期必须与体检表体检日期一致！ □ 糖化血红蛋白＊％乙型肝炎表面抗原＊ 1阴性 2阳性 □ 肝功能＊血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂＊总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超＊ 1正常 2异常 □ 宫颈涂片＊ 1正常 2异常 □ 其他* 中医体质辨识＊平和质 1是 2基本是 1 气虚质 1是 2倾向是 1 阳虚质 1是 2倾向是根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。 1 阴虚质 1是 2倾向是 2 痰湿质 1是 2倾向是 1 湿热质 1是 2倾向是 1 血瘀质 1是 2倾向是 1 气郁质 1是 2倾向是 2 特秉质 1是 2倾向是 1 现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 1/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他高血压 4/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 1 其他系统疾病 1未发现 2有糖尿病住院史指最近一年的住院史，如体检日期为2015.05，应指2014.06-2015.05期间的住院情况。 2 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 2014。09/2014。10 糖尿病加重淄川区医院可空着 / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性指最近一年内的用药情况。 1规律　2间断　3不服药 1硝苯地平缓释片口服 0.4mg/次 1年 1 2 3 用药时间是一个时间段。如1年、8个月等。但必须不可大于1年。 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康只要是非健康人群，体检均为“有异常” 评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　异常时血压高：154/102mmHg 血糖高：5.9mmol/L 2有异常异常1 血压：114/ 82mmHg（服药控制）实际填写时，异常的也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！异常2 血糖：5。9mmol/L（饮食调节）异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 1/2/□/□ 危险因素控制： 2/7/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标) 6建议接种疫苗 7其他低盐膳食控制高血压,糖尿病饮食，适量运动。 1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制高血压（其他人群填写：低盐膳食防控高血压） 2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控高血压。 3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控高血压。 4、健康人群：低盐膳食防控高血压。填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行. 3．一般状况体质指数=体重(kg）/身高的平方(m2）. 老年人生活自理能力评估:65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表. 老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书）,请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。 4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况:“从不吸烟者"不必填写“日吸烟量"、“开始吸烟年龄"、“戒烟年龄"等。饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史:指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详 5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况. 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔"、“从椅子上站起,行走几步，转身，坐下。"判断被检查者运动功能。 6．查体如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者. 眼底：如果有异常,具体描述异常结果。足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查. 乳腺：检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅,黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等. 宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等. 宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等. 附件记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 7．辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行. 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“－"，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 8．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。 9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病.可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10．住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写.日期填写年月,年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名)而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写.用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药. 12．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖; ³19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理此表请如实填写，结论要符合事实逻辑，与体检表一致！判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分 0 0 3 5 (2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分 0 0 3 5 (4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助,可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起,活动完全需要帮助评分 0 1 5 10 总评分第一次随访不满意，药物调整，2周内增加一次随访。附件高血压患者随访服务记录表姓名：张某某编号□□□-□□□□□ 随访日期 2015年3 月 20 日 2015年4 月3日 2015年6月 18 日 2015年9月20日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 1/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他:（有其他症状就填,没有就不用填，身高不要填）其他：其他：其他：体征血压（mmHg) 162/114 158/112 体重（kg）实际体重／下次随访时的目标体重／／／体质指数实际／目标／／／心　　率 XXX 其他生活方式指导日吸烟量(支) 实际／目标／／／日饮酒量（两) 实际／目标／／／运动 1 次/周30 分钟/次 2次/周 30分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻√/中/重／轻√/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整 1良好 2一般 3差 1 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 1 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查＊服药依从性 1规律2间断3不服药1 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有1 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用药情况药物名称1 XXXXXXXXX 用法用量每1 次每次4mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因建议增加药量(或更换药物为XXXXX）每日X次，每次XXmg。血压高，建议转诊机构及科别淄川区医院XX科下次随访日期两周内增加一次随访常规的季度随访，与第一次间隔3个月随访医生签名孙维霞高血压、糖尿病患者的台账及化验单一定要保存好，并且与随访表一致，可作为随访表血压值及血糖值的来源依据！一年4次常规随访，一季度一次，另外增加的随访最多增加2次，故一共一年最多6次随访即可！！！不用写医生建议！（再确定下后通知大家） 10 填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写.每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表. 2．体征：体质指数=体重(kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支"，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”. 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0",饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”.白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”.横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况.根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√"分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果. 5．服药依从性:“规律”为按医嘱服药，“间断"为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者. 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方,并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因. 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者. 11。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名: 编号□□□-□□□□□ 随访日期随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 2 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其他生活方式指导日吸烟量 /　　支 /　　支 /　　支 /　　支日饮酒量 /　两 /　两 /　两 /　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）实际/三月后随访目标 / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查＊糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期:月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量: 种类: 用法和用量：种类: 用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表. 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方(m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0"，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”. 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两"，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次,每次多少分钟.即“××次／周,××分钟／次"。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食:根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量.为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查:为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果.若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录. 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物,何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现

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