第八版妇产科学知识点.docx

第二章生殖系统解剖子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口。妊娠末期达7-10cm。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带.输卵管：811,间质部（最窄、最厚、易出血)、峡部、壶腹部（受精常发生于此)、伞部（拾卵).邻近器官:尿道、膀胱、直肠、阑尾、输尿管第三章女性生殖系统生理女性青春期第一性征变化是在促性腺激素作用下女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志月经：是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律性月经是生殖功能成熟的标志.月经血呈暗红色，有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液、脱落的阴道上皮细胞,粘稠，不凝血,但有血块.卵巢具有生殖和内分泌双重功能：即产生卵子并排卵、分泌性激素、孕激素(少量雄激素)排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。雌激素 1） 子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大,使肌层增厚；增进血运,促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。2) 子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增生、修复。3 ）宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状.4） 输卵管；促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，井可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。5) 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚,井增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。6） 外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。7 ) 第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色,促进其他第二性征的发育。8) 卵巢:协同FSH促进卵泡发育。9） 下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。10) 代谢作用：促进水钠漪留;促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。孕激素 1）子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育. 2）子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜,为受精卵着床做好准备 3）宫颈:使宫口闭合，黏液分泌减少,性状变黏稠。 4） 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。 5) 阴道上皮:加快阴道上皮细胞脱落。 6） 乳房：促进乳腺腺泡发育。 7) 下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促佳膝激素分泌。 8) 体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0。30. 5。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一， 9 ） 代谢作用：促进水钠排泄。子宫内膜周期：增殖期（主要受E作用，月经周期第5-14日）、分泌期（E，P的共同作用，月经周期第1528日)、月经期（月经周期第14日）下丘脑-垂体卵巢轴(HPO）：月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑垂体又有反馈作用，三者之间相互调节、相互影响,形成一个完整而协调的神经内分泌系统。第四章妊娠生理受精：获能的精子与次级卵细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程成为受精顶体反应：卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内,当停留在输卵管处等待的精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。着床：定位（透明带消失，晚期囊胚接触子宫内膜）黏附(晚期囊胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化出外层的合体滋养细胞和内层的细胞滋养细胞)侵入（囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖）着床:是指晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，也称植入。着床的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调;孕妇体内分泌足够量的孕酮。子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床.胎儿附属物:胎盘、胎膜、脐带和羊水.胎儿胎盘的建立为母胎之间物质交换的基础.胎盘：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成。胎盘的功能:物质交换(包括气体交换、营养物质供应和排出胎儿代谢产物）防御功能（有限的屏障作用）合成功能（人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）免疫功能（胎儿是同种半体移植物）.第五章妊娠诊断早期妊娠的诊断：病史与症状1停经：停经是妊娠最早和最重要的症状，不是特有症状。2早孕反应：指在停经六周左右，出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜酸食物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应.多在停经12周左右自行消失。辅助检查：妊娠试验基础体温宫颈粘液检查:涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶超声检查诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期中晚期妊娠主要的临床表现有子宫增大和胎动，听到胎心音能确诊妊娠为活胎。体征与检查:子宫增大：36周时最高胎动:妊娠20周后孕妇可感觉胎体：在20周后经腹壁触到胎体,24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体胎心音：妊娠19-20周可听到，正常110160次/min。胎产式：是指胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎体纵轴与母体纵轴平行者,称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式胎方位:是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露;纵产式有头先露和臀先露。横产式为肩先露；偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露第六章异常妊娠流产:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。临床表现：停经后阴道流血和腹痛.早期流产的临床表现是先阴道出血后阵发性下腹部疼痛,而晚期流产则是先出现腹痛,后出现阴道流血。临床类型：先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，出血少，处理：保胎，卧床休息，禁性生活；流产不可避免，终止妊娠.难免流产：子宫大小与停经周数相符或略小,宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口内，出血较多。处理:明确诊断后立即刮宫（可同时静滴催产素引产）晚期出血较多缩宫素。不全流产：子宫小于停经周数,宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出。处理：及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液,并给予抗生素预防感染.完全流产：子宫接近正常大小，妊娠物全部排出，妇科检查时宫颈口已关闭.流产的三种特殊情况：稽留流产:又称过期流产，胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者.处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备,防治DIC；子宫12孕周者，可行刮宫术,术中肌注缩宫素;子宫12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘排出.若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。复发性流产：连续自然流产3次或3次以上者处理原则:查出原因，若能纠治者,应于怀孕前治疗；原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；宫颈内口松弛者,于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术 流产合并感染：应在控制感染的同时及时清除宫内残留物.若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见发生部位:输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因：常见原因输卵管炎症,可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎输卵管妊娠的结局:输卵管妊娠流产:多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠；输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，间质部妊娠出血最多,症状极严重;陈旧性宫外孕；继发性腹腔妊娠典型临床表现停经后腹痛与阴道流血输卵管妊娠的临床表现：停经；腹痛：流产或破裂之前为一侧下腹部隐痛或酸胀感；流产或破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛；阴道流血；晕厥与休克；腹部包块。体征：一般情况：贫血貌,脉快而细弱，血压下降甚至休克;腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感; 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；输卵管妊娠的诊断：尿或血hCG测定：阳性，异位妊娠时hCG水平较宫内妊娠低；孕酮测定:血清孕酮偏低;B超宫内空虚，宫旁出现低回声区；腹腔镜检查（诊断异位妊娠的金标准）;阴道后穹窿穿刺：简单可靠，异位妊娠时可抽出不凝血，适用于疑有腹腔内出血者；诊断性刮宫。鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转治疗:1药物治疗：适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。适应症：输卵管妊娠病灶直径不超过4cm;输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG2000U/L；无药物治疗禁忌症 常用药物:甲氨蝶呤和米非司酮。2手术治疗：适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血；诊断不明确；异位妊娠进展；随诊不可靠；期待疗法或药物疗法禁忌1保守手术:适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者2根治手术：适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者3腹腔镜手术:治疗异位妊娠的主要方法,适于输卵管妊娠未破裂或流产者早产：妊娠满28周至不足37周间分娩者。（妊娠34周，糖皮质激素促胎肺成熟)第七章妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病：妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压，子痫前期、子痫、慢性高血压病发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。临床表现：高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐.病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮细胞损伤及局部缺血。对母儿的影响:脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞肝脏：子痫前期可出现肝功能异常;门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成,甚至发生肝破裂危及母儿生命心血管：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌缺血，间质水肿,心肌点状出血或坏死，肺水肿，严重时导致心力衰竭血液：a容量：血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml达到5000ml，血细胞比容上升b凝血：高凝，微血管病性溶血内分泌及代谢：钠潴留，水肿，酸中毒子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降，使胎盘功能下降,胎儿生长受限,胎儿窘迫。诊断:尿蛋白0。3g/24h或随机尿蛋白3。0g/L或尿蛋白定型(+)定义为蛋白尿。辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能尿酸、凝血功能、心电图、胎心监测、B超；子痫前期、子痫可视情况进行眼底检查、凝血功能系列、B超、电解质、动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、CT或MRI等.鉴别诊断：子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别治疗：基本原则是休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。1。一般治疗 是否住院治疗、注意侧卧位休息、充足睡眠.2.降压治疗 目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130 - 155mmHg，舒张压应控制在80 105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130139mmHg，舒张压应控制在80 89mmHg.降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。用药：妊娠期一般不使用利尿剂降压，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。拉贝洛尔为能肾上腺素受体阻滞剂。硝苯地平-钙离子通道阻滞剂.硝普钠-其代谢产物对胎儿有毒副作用。 3.硫酸镁防治子痫 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方案：静脉给药结合肌内注射 控制子痫12g/h静脉维持，24h硫酸镁总量为2530g;预防子痫24h总量不超过25g.超过3。5mmol/L即可出现中毒症状.使用硫酸镁的必备条件:膝腱反射存在；呼吸16次/min;尿量17ml/h或400ml/24h；备有10葡萄糖酸钙 4。镇静药物的应用 地西泮、冬眠药物、苯巴比妥钠5.有指征者利尿治疗 6。促胎肺成熟 7。分娩时机和方式 终止妊娠的时机:妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月重度子痫前期患者:孕周不足26周，经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕周26-28周,根据情况决定是否期待治疗；孕周28-34周,经积极治疗24-48h仍无明显好转者，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;孕周不足34周,胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。分娩期间注意事项：将血压控制在160/110mmHg。早发型重度子痫前期（妊娠34周之前发病者）期待治疗8。子痫处理一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量等。控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。2-3g/h静脉肌注控制血压：当收缩压持续160mmHg,舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管井发症。纠正缺氧和酸中毒:面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4碳酸氨钠纠正酸中毒。适时终止妊娠：一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。9.产后处理：重度子病前期患者产后应继续使用硫酸镁24 -48小时预防产后子痫，子痫前期患者产后3 -6 日是产褥期血压高峰期，HELLP综合征：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压的严重并发症对母儿的影响对孕产妇的影响：HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散佳血管内凝血（DIC) 、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高.有资料表明,多器官功能衰竭及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。对胎儿的影响:因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。实验室检查血管内溶血肝酶升高血小板减少LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标。治疗 1。肾上腺皮质激素 妊娠期12h静脉滴注地塞米松10mg，产后继续应用3次。2.输注血小板 3。产科处理 终止妊娠的时机：孕龄32 周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠;病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择:因血小板减少,有局部出血危险,故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌,阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。妊娠期糖尿病 妊娠期糖代谢的特点:孕妇空腹血糖较非孕妇低，到妊娠中晚期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对孕妇的影响：感染是糖尿病主要并发症；易发生糖尿病酮症酸中毒对胎儿的影响：巨大胎儿:发生率高达25%-42%胎儿生长受限：发生率21%流产和早产胎儿畸形诊断:1.糖尿病合并妊娠的诊断 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。(2）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠空腹血糖7。 0mmol/L（126mg/dl) 糖化血红蛋白6. 5 (采用NGSP/DCCT 标化的方法）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖11. 1mml/L(200mg/L)2.妊娠期糖尿病的诊断：在妊娠24 28 周及以后。OGTT的方法：OGTT 前1 日晚餐后禁食至少8 小时至次日晨(最迟不超过上午9 时） 。OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟.检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血.75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2 小时的血糖值分别为5. 1mmol/L、10。 0mmol/L、8。5mmol/L.分期:A1级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6。7mmol/LA2级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L血糖控制的满意标准：空腹血糖控制在3。3-5。3mmol/L；餐前30分钟:3.3-5.3mmol/L；餐后2小时4.46.7mmol/L；夜间4.4-6.7mmol/L第八章妊娠合并内外科疾病妊娠期高血压疾病性心脏病:妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病。 妊娠32 34 周后、分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护,警惕心力衰竭发生.凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产术指征.妊娠期：总血容量在32-34周达到高峰（心排出量增加、心率加快、心脏移位、大血管扭曲等）；分娩期：心脏负担最重的时期;产褥期：产后3日仍是心脏负担较重的时期；围产期心肌病：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关对胎儿的影响：不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2 3倍。心脏病孕妇心功能良好者,胎儿相对安全，剖宫产机会多。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性.心脏病孕妇心功能分级：级：一般体力活动不受限制。级:一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难,或既往有心力衰竭史者.级：一般体力活动严重受限制；不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现.孕前咨询：1 可以妊娠 心脏病变较轻，心功能级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症可以妊娠。2. 不宜妊娠 心脏病变较重、心功能级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35 岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能牲极大，不宜妊娠。常见并发症：心力衰竭；亚急性感染性心内膜炎;缺氧和发绀；静脉栓塞和肺栓塞防治：妊娠期:1.凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在心衰控制后在妊娠前12周行治疗性人工流产；2.定期产前检查 3.防治心衰 休息;饮食体重妊娠期不超过12kg，适当限制食盐量，一般每日不超过45g；治疗诱因。分娩期：妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式，第三产程胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰.妊娠合并病毒性肝炎妊娠期及产后肝脏生理变化：妊娠期雌激素与孕激素水平升高,增加肝脏负担。由于雌激素水平升高,部分孕妇可出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4 -6周消失。多种凝血因子合成明显增加，如因子、V 、和纤维蛋白原,妊娠晚期纤维蛋白原可增加1倍,血液处于高凝状态.由于血液稀释导致血清白蛋白浓度下降,而球蛋白因网状内皮系统功能亢进略有增加,因此出现白蛋白/球蛋白比值下降血清丙氨酸转氨酶（ALT) 、门冬氨酸转氨酶(AST) 、谷氨酰转肽酶和总胆红素浓度，因血液稀释在妊娠期稍下降。分娩后转氨酶可短暂轻度上升，特别在分娩后5日内，这是分娩损伤和产后哺乳所致。妊娠期对病毒性肝炎的影响:妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。孕妇基础代谢率增高,各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少；胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒；妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活；妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBV再激活；分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均加重肝脏负担；以及妊娠期细胞免疫功能增强,因而妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高.病毒性肝炎对母儿的影响:1.对孕产妇的影响妊娠期并发症增多：妊娠期高血压疾病的发生率增加,可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关。产后出血发生率增加，是由于肝功能损害使凝血因子产生减少致凝血功能障碍，尤其是重型肝炎常并发弥散性血管内凝血( DIC） 孕产妇病死率升高:与非妊娠期相比，妊娠合并肝炎易发展为重型肝炎，以乙型、戊型多见。妊娠合并重型肝炎病死率可高达60%。2对胎儿、新生儿的影响：妊娠早期合并急性肝炎易发生流产;妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡率增高。乙肝五项：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)乙型肝炎表面抗体(HBsAb)乙型肝炎e抗原（HBeAg)乙型肝炎e抗体（HBeAb)乙型肝炎核心抗体(HBcAb）处理：1.妊娠前咨询 2.适时终止妊娠凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h左右。HBV母婴传播途径：宫内感染产时感染（主要途径）产后感染阻断：产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播。贫血：孕妇外周血血红蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染治疗原则:支持疗法;切开引流；胎盘胎膜残留处理；应用抗生素；肝素治疗；手术治疗晚期产后出血：分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血病因:胎盘胎膜残留：产后10日蜕膜残留：1周子宫胎盘附着面复旧不全：2周剖宫产子宫切口裂开或愈合不良：23周血hCG:有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌第二十二章外阴及阴道炎症阴道自净作用:生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量,阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4。5），抑制其他病原体生长。滴虫阴道炎：分泌物增多、轻度瘙痒，草莓样宫颈;分泌物稀薄、脓性，泡沫状；阴道粘膜散在出血点；PH4。5;胺试验可为阳性;镜检阴道毛滴虫，多量白细胞。全身用药：甲硝唑400mg，每日2次，连服7日;性伴侣同时治疗. 外阴阴道假丝酵母菌病:重度瘙痒、烧灼感；分泌物白色凝乳或豆腐渣样;阴道粘膜水肿、红斑；PH4。5酸性；胺试验阴性；镜检芽生孢子及假丝菌，少量白细胞.发病诱因：应用广谱抗生素，妊娠,糖尿病，大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗。治疗药物：咪康唑栓剂，制霉菌素栓剂，克霉唑栓剂，氟康唑。细菌性阴道炎：分泌物增多、无或轻度瘙痒；分泌物白色,匀质,腥臭味;阴道粘膜正常；PH4.5；胺试验阳性；镜检细索细胞，极少白细胞。诊断(4项中3项阳性）：匀质、稀薄、白色阴道分泌物线索细胞阳性PH4。5胺臭味试验阳性萎缩性阴道炎：阴道分泌物增多，血性白带，绝经后性交疼痛。补充雌激素治疗。第二十三章子宫颈炎症慢性宫颈炎的病理：慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大；子宫颈腺囊肿，宫颈呈糜烂样改变；第二十四章盆腔炎性疾病女生生殖道的自然防御功能：两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染；阴道正常微生物可抑制其他细菌生长宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜分泌粘液形成胶冻状粘液栓育龄妇女子宫内膜周期性剥脱输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动生殖道免疫系统附件炎：卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，习称附件炎盆腔炎性疾病临床表现：轻者无症状或仅有持续性下腹痛，活动或性交后加重、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状,脓性臭味分泌物，穹窿触痛明显，宫颈举痛盆腔炎性疾病最低诊断标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛,第二十五章子宫内膜异位症子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症。以卵巢、宫骶韧带最为常见。育龄期是内异症的高发年龄,76%在25-45岁基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成,在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。卵巢巧克力囊肿:异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血、形成单个或多个囊肿型的典型病变，囊肿大小不一,直径多在5cm左右,大至1020cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体。临床表现:下腹痛和痛经:疼痛是主要症状,典型症状为继发性痛经、进行性加重；不孕;性交不适；月经异常。体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清CA125测定）治疗的根本目的:减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育，减少和避免复发治疗:1.期待治疗2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）和假绝经疗法(达那唑）是内异症的常用方法；药物卵巢切除(亮丙瑞林、戈舍瑞林）；口服避孕药；孕激素（如甲羟孕酮）；孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；孕三烯酮;达那唑;促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)：国际上首选药,作用机制是促进垂体LH和FSH释放，如亮丙瑞林3.手术治疗:腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术 + 药物 手术:保留生育功能、保留卵巢功能、根治性手术4.手术与药物联合治疗：子宫腺肌病:子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于30岁-50岁经产妇,常合并内异症和子宫肌瘤.主要症状：月经改变和进行性痛经经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重,疼痛位于下腹正中,常于经前一周开始，直至月经结束.子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起,质硬