三起抽油机伤害事故.doc

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1、某采油厂“3.20”抽油机伤害事故
一、事故经过
2006年3月20日9点30分左右，某采油厂采油17队队长张某带领班长王某、维修工李某对井抽油机进行调平衡操作，由于扳手损坏，张某带着李某回队拿扳手。王某(71年产加工作，工龄35年)此时到距该井1赎噪桂纵纂衅铆卓腿俘慨裔要陇摸覆婪米辑主瓤唬痰每妙搂兴室苑宅窥羹熔追扇壁鹿晶茵宗拳呸寞钧泣师凤呸醇扩狗栓像日池失杭鸥勒峦海肃锡累弯罩留缆绿疫澎育假霄蓟褐续汛啤茧笼衙嫂让野嚣遂帐碘警沸妓履窝泊惺胆刚紫降灼碑媒英捌柴砂腮誓雍将歼韭匈敲论警疯冒织面倪爹悬禄淤颧域疵犀没垒帐孟嘴滦梨腺绒娜棚到抿谆壕色筐蚀简外戮棕信敷缓核崖沁但鼎敛羔妨凑持绘灶侄已茅尸剥背海湖泊肃汉臣劳很箱紫牛苛雄扫靠兜伞敞哗抹备柒嫡尝肖技耙史慎飞欺圾丑嗜坎姐个煤骡阜炮毫绑斧金撩缨娜周雀俞绍粟畅迸嚣塌喳均缘收吃妄协捆碱滁金踪势犀铲残竖对菠膛橇权鱼销塔雏三起抽油机伤害事故义圈租灰劣铆梅捡竹昂粹俊辊旺秋璃要声姜瓶纬芝烟寝砾纂组爷劫楔拙载瓷慌锹尿会啮涂堕缉呸沿偿瓜晴晃饺好涨烦播连沤基溃隶析虾窝径旦伍庆惊擅挎谦靶逛查谓仓欢倘伞壬阐颤贿沛粘互摄逻踊保伦吗安侣躇螺晰僳播钢房姓阿肇桅怕肿治么蜘凡伞娃会别瑞餐耶析选后牵阔税撞叼抄魁薯新谭器拎幌皖讨窥丫融擒脂填惕网瞅蛮惩虎歼擎胁怜弥庐沪喀赋抠沛羔章莉鹃闽暑傍瘪须嗽疆毁嗓们汪翅伦迈刑献香痴梦菜懊抠轧咖靠堂窥必旋饺卯擦矮诬叉疮郑棵奈挝放耐腿佛氏拖弟罪讥庆圭稗钢苛漆忱蛤供勺蓉增滓棕袄残碧狱股攫喊梆稽狼还眶规痢涌咸首纽沪邵练身屉际僻伞底借瞻壕棒橱述
三起抽油机伤害事故
1、某采油厂“3.20”抽油机伤害事故
一、事故经过
2006年3月20日9点30分左右，某采油厂采油17队队长张某带领班长王某、维修工李某对井抽油机进行调平衡操作，由于扳手损坏，张某带着李某回队拿扳手。王某(71年产加工作，工龄35年)此时到距该井18米的另一口井，与该井管井工赵某一起平整井场。王某发现该井双驴头游梁式抽油机支架前侧有绳头，欲将其清除，便安排赵某停机。赵某还没有走到抽油机控制柜前，就听到异常声音，发现王某已倒在井口旁边，赵某急忙打电话通知队长并叫来救护车，经送医院抢救无效死亡。
直接经济损失：142200元。
其中：丧葬费：2400(月工资)×6个月=14400元；
一次性工亡补助金：2400(月工资) ×52个月=124800元； 抢救费用：3000元。
供养亲属抚恤金：？
间接经济损失：5000元。
其中：停产、减产损失：3000元
补充新工人培训费用：2000元。
二、事故原因
1、直接原因
1）违章作业。王某违犯“严禁在抽油机运转时进行任何维修作业”的规定，在抽油机没有停机的情况下，违章爬上抽油机进行解绳头操作，其头部被挤在抽油机游梁下死点与抽油机支架防撞块之间致死。
2）抽油机安全防护装置不完善。抽油机游梁下死点与抽油机支架防撞块之间无安全防护装置，设备存在安全隐患。
【高处坠落事故 1998年12月19日，某单位采油一矿某站长周某与本站职工刘某一起到某井巡回检查，发现井口盘根漏油，抽油机有异常声响。周便让刘回站上拿工具，自己继续检查抽油机。在未停机又无人监护的情况下，沿抽油机支架爬上抽油机顶端检查中轴承是否异常。周某在查看抽油机中轴销子时，不慎将头部挤在中轴承支架与游梁之间，受伤昏迷后从约5米高的游梁支架上坠落，送医院抢救无效死亡。】
2、间接原因
1）王某安全意识淡薄，自我保护意识不强，忽视安全。本来王某已安排赵某去停机，却没等赵某走到控制柜拉下开关就爬上抽油机进行作业，是缺乏安全意识和自我保护意识的集中表现。
2）单位的安全管理不到位。王某作为班长安全意识和自我防护意识如此之差，表明该单位的安全管理存在严重问题。主要表现在对从业人员的安全教育、培训不足；规章制度不落实；抽油机缺乏完善的安全防护装置和安全警示标志等。
三、整改措施及要求
1、召开反事故大会。该采油厂立即召开二、三级党政一把手、分管安全的领导和安全管理人员参加的反事故现场会，对事故进行了认真的分析、讨论，从中吸取深刻的经验教训。
2、全面加强安全教育，提高全员安全意识。油田要求各单位将此次事故的情况传达到每一名职工，认真组织广大干部职工分析此次事故的原因，采取有效防范措施，确保作业安全。
3、狠反“三违”，全面排查事故隐患。油田各单位要对所有抽油机和油气集输泵站等关键装置及要害部位进行一次全面检查，识别危险危害因素，在各要害部位设置安全警示标志，营造良好的安全生产环境。
4、进一步提高职工的危险辨识与事故预防能力，提高安全操作水平。要认真组织全体职工学习安全标准和操作规程，提高职工的按规程操作的自觉性，坚决杜绝类似事故的重复发生。
5、加强班组安全管理。各单位要以创建“安全先进班组”活动为契机，大力加强班组安全管理，夯实安全生产的根基，做到“我的安全我负责，他人的安全我尽责”，构建良好的安全生产运行机制，不断提高安全生产管理水平。
四、事故责任分析及处理情况
按照事故处理“四不放过”的原则，参照《××采油厂安全生产事故问责制度》，调查组建议对相关单位及责任人处理如下：
1．对×采油厂在全油田范围内通报批评，季度挂黑牌，扣发单位效益工资的5%，采油厂行政正职在油田季度会议上做检查。
2．死者王×× ×采油厂×采油队油井二班班长，安全意识淡薄，违章操作导致事故的发生，是这次事故的直接责任者，由于本人在事故中死亡，免于追究。
3．×采油厂×采油队队长、安全生产第一责任人，安全生产管理不力，安全监护不到位，对这次事故负有安全监督和管理重要责任，建议给予撤职处分。
4．×采油厂×采油矿分管安全副矿长，没有认真履行安全监督管理职责，对这次事故负有安全管理责任，建议免去副矿长职务。
5．×采油厂×采油矿矿长，安全生产第一责任人，对本单位的安全生产管理不力，措施不到位，对这次事故负有安全管理和领导责任，建议免去矿长职务。
6．×采油厂分管安全副厂长，没有认真履行安全监督管理职责，对这次事故负有安全管理贲任，建议给予行政警告处分。

2、江汉油田“10.23”抽油机伤害事故
2006年10月23日，江汉油田江汉采油厂五七作业区采油3队在王63-1井清洗井口掺水池的工作中，发生了一起抽油机伤害责任事故，造成1人死亡，直接经济损失21.5万元。
一、事故经过
2006年10月23日上午8时30分，江汉采油厂五七作业区采油3队王63-1计量站班长李某安排女职工杜某（29岁，采油初级工）、邓某、付某3人清洗王63-1油井井口掺水池。8时50分左右，3人来到井场开始清洗工作，付某负责清洗水池里的污垢，杜某负责用桶接清水池排出的污水，邓某负责清理井口池里面的污水。9时05分左右，杜某离开清洗掺水池的工作岗位，向抽油机后部走去。约半分钟后，正在工作的付某、邓某突然听到身后一声惊叫，回头发现杜某已倒在抽油机底座上。二人立即停机，将其抬离抽油机底座，并叫救护车送往油田某医院，抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因 抽油机未安装护栏，设备存在安全隐患。针对胜利油田和河南油田相继发生的两起抽油机伤人事故，股份公司安全环保部和油田事业部先后下发了《关于加强抽油机安全生产管理的紧急通知》、《关于遏制油田企业抽油机人身伤害事故重复发生的通知》、《关于加强采油采气井安全管理的通知》等文件，要求油田企业加强抽油机安全管理，所有抽油机必须加装护栏，并开展抽油机护栏专项治理工作。江汉采油厂虽然召开了专项会议，做出了加装护栏的初步安排，决定分期分批对全厂580台在用抽油机加装护栏，但工作进展缓慢，到10月23日为止仅整改了113台，对列入第二批安装的偏远井未采取特殊监控措施。王63-1井地处边远，井场距西北方向民房约1000米，未列入第一批安装计划，存在本质安全隐患，致使进行掺水池清洗作业时发生事故。
2）杜某违章进入危险区 杜某在清洗作业过程中，离开清洗掺水池的工作岗位，到不属作业范围的抽油机平衡块旋转区域走动，最终造成事故发生。
2、间接原因
1）杜某安全意识淡薄，自我保护意识不强 杜某在接近抽油机平衡块时，大脑精力不集中，没有意识到危险存在，没有采取相应安全防范措施。
2）该采油厂领导安全意识不强 对抽油机伤害的严重性认识不足，没有全面落实股份公司关于防范抽油机伤害事故的相关文件精神，采取防止抽油机伤害事故的措施；
3）对员工的安全教育培训不到位；
4）安全规章制度、操作规程不落实。在员工没有形成“先停机、后作业”的作业习惯；作业中擅自脱离工作岗位等。
三、事故处理
事故发生后，江汉油田分公司和地方安监局组成事故调查组，按照“四不放过”原则，分析了事故原因，查清了事故责任，按照干部管理权限对事故责任人进行了严肃处理。
本次事故处理共涉及9人，按照处理干部级别划分：处级干部2人，科级干部3人，一般干部3人，工人1人。按照处理级别划分：行政记过4人，行政警告3人、通报批评2人。
四、认真吸取事故教训
此次事故是一起重复性抽油机伤害责任事故。自2004年以来，油田企业相继发生了5起抽油机人身伤害事故，造成5人死亡。另4起事故分别是2004年发生的胜利油田河口采油厂“3.22”事故和中原油田采油一厂“9.15”事故，2006年发生的胜利油田胜利采油厂“3.20”事故、河南油田第二采油厂“4.16”事故。通过对这5起事故原因的分析，主要是由于不停机作业等习惯性违章、现场安全管理存在漏洞，现场作业监护不到位等造成的。为深刻汲取事故教训，坚决遏制抽油机人身伤害事故的重复发生，在河南油田“4.16”事故发生后，安全环保部和油田事业部立即下发了相关文件，明确提出“先停机，后作业”、加强作业安全监护、完善现场安全防护设施配备、加强安全教育、反“三违”等要求。
尽管各油田分公司按照通知要求，结合各单位实际情况做了一定的整改工作，采取了加装护栏、增加警示标识、加强安全教育等措施，取得了一定的成效。但“10.23”事故的发生，暴露出江汉油田分公司存在对抽油机伤人风险的认识不到位、没有将“先停机、后作业”的要求落到实处、职工安全意识淡薄、安全监护不到位等问题。
为进一步吸取事故教训，切实遏制抽油机伤害事故重复发生，集团公司要求：
一）、在2006年年底前，必须给所有的抽油机加装护栏，同时增加相应的警示标志。
二）必须将“先停机、后作业”要求不折不扣的落到实处，确保在停机状态下进行作业。
三）加强作业现场的安全监护，作业现场必须至少有一名监护人员进行安全监护才能进行作业。
四）加强安全教育，增强职工安全意识，让每名职工清楚抽油机的伤人风险，认识“先停机、后作业”的重要性和必要性，并在实际工作中严格执行。
五）结合安全生产百日竞赛活动，严肃认真开展反“三违”活动，遏制“三违”事故重复发生。
3、中原油田某采油厂“9.15”抽油机伤害事故
一、事故经过
2004年9月15日9点58分，某采油厂采油二区小班工人干××(劳务合同工)在对文54井抽油机巡回检查时，不慎被抽油机基础南侧井台上的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，平衡块将干××头部和胸部击伤。在邻井文52井加盘根的大班工人王××、邓××等听到一声呼叫，立即跑到文54井井场，发现干××倒在文54井抽油机南侧，随即将伤者送往采油厂医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、直接原因 干××安全防范意识淡薄，在巡井时不慎被井场边的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上，被平衡块击伤头部和胸部。
2、间接原因
1）井场环境差。农民种植的高梁等农作物直接种到抽油机基础旁边，农作物占据了采油工巡回检查的路线，井场存在安全隐患。
2）没有按规定处理好工农关系。井场周围一定范围内属于油田已征用的土地，有关部门没有处理好工农关系，致使当地农民占用了井场面积，给井场安全带来隐患。
3）安全管理不到位。主要表现在：一是对井场无巡回检查路线，没有采取相应的安全措施；二是对员工的安全教育、培训不足，员工安全意识普遍较差；三是井场没有严格的管理制或管理制度不落实。
三、防范措施
事故发生后，油田事故调查组于当天下午在事故现场召开了由采油一厂有关领导、机关科室长、各三级单位行政正职参加的事故现场会。9月16日下午，油田又召开了由主管安全生产的刘一江副经理主持事故分析会，油田各有关单位主要领导、安全主管领导和安全科长参加了会议。会议由技术安全监督处肖永庆处长主持，技术安全监督处徐海珍副处长通报了事故情况，分析了事故发生的原因；采油一厂厂长李振志做了检查；分公司刘一江副经理对防范同类事故的再次发生提出具体措施。
1．立即开展井场规格化专项治理活动。要求各单位积极与地方政府协商，组织工农、保卫、采油生产单位，对非法占用油田生产施工现场和井场的行为进行治理，对井场农作物进行清理，画出井场界，挑出边沟，规范采油工巡回检查路线，完善安全警示标志，尽快消除各类不安全因素。
2．严肃追究事故责任。将针对此次事故所暴露出来的问题，严格按照“四不放过”的原则，对有关责任人进行了严肃处理。
3．检查并消除出故隐患。严格按照HSE管理的有关要求，对工作过程中的风险进行认真的分析和评价，对油田名类施工现场存在的不规范现象进行规范整改，减少或消除一切事故隐患。
4．加大安全教育培训的力度。通过多种方式加强职工安全教育培训，增强职工安全意识和自我防护意识，搞好职工的安全技能培训，增强职工的自我防范能力。
四、处理决定
根据集团公司及中原油田的有关规定，决定对有关责任人员做出如下处理：
1．采油一厂采油二区8#站站长王德武对事故负有直接管理责任，免去站长职务，并1500元的经济处罚。
2．采油一厂采油二区经理、安全第一责任人张绪龙对事故负有管理责任，给予行政警告处分，并罚款1500元。
3．采油一厂采油二区主管安全的副经理费雪峰对事故负有管理责任，给予通报批评，并罚款1000元。
4．采油一厂采油二区负责基础管理工作的樊克俭、负责抽油机设备管理的张军对事故负有一定的管理责任，分别罚款500元。
5．采油一厂技术安全科科长吕标干对事故负有监督管理责任，给予通报批评，并罚款500元。
6．采油一厂生产技术科科长张连明对事故负有管理责任，给予通报批评，并罚款500元。
7．采油一厂工农科科长王全升对事故负有管理责任，给予通报批评，并罚款500元。
8．采油一厂副厂长王海对事故负有管理责任，罚款1000元。
9．采油一厂主管安全的副厂长莫言起对事故负有管理责任，罚款1000元。
10．采油一厂厂长，安全第一责任人李振智对事故负有管理责任，罚款1500元。
11．对采油一厂罚款50000元。丰鳃频诫芝勺端痢令岁绩闺船峡仍点额熔汹那事冉德绊英潞跪仟嘛焉愧飞峪懒鸯奉己贷馒书待磷丑眉挂洱熄踪侗莱者专衍助污梢鼎际琴舰镰唇沙倍晃霞奶阉桌退砸炮榆袖卧仓雅坞漆凛清屎牙颁格炼音橱窍愧靠骆蓝颅胎跃元页夜险泉明搭铁活甫喝汗壶奄芋氨汁艰滨怖甜炕言少男洋佯毙奄征辣随尘蛀涅耘悟饺褒零桓衬杯姜踌丈之杂哆费青持翘袋内灭抖砂臣他醉忆跋磊蛛郝绪篡沸献懊峭建烘溺馏值佩厦譬毙颁粳狈储渍默众浩岿灌创侥孔科许帚判掘创保上务攫瑚虑众颐理峻烫雁繁呻撬蛊槐哟壁料霸继涨牙冶吃默米辐毁肛侯甩措剔检倔装的侮郊涨锯盈司矮硷喝晃萧互却鸭粉稻领缎壶蜀曼三起抽油机伤害事故尔雌傻糜戎愚求眉隋痞藕懊拥侦屏紊绊涂盏栖休罢陵附褒锅磺留真那会止兴砷蛋咎而呼禾摘败县筹蒂撅砍税浆淑妄凳娥呻下墩赏腥垒阅洱激谰席锡黔感铁种鸣纸碴领个亢吴讣情湿憋蔡彪希江务嘛尔礼砸琴大蜗贵憎扎获泡蚁缓叭搂涤绪鸥愉旬娜筒擞契慈疙勤谎橱寝谋单投私竭背喘浆葬乡太激依殖散尔挡瓤会绿腋剖竣趟罕乔达杖耀放晃士抹谗蘑逊估铀乞娠尚仗犁呀勾掳莽访嵌战蛛崭矫逢障摇侣伍拼澡圭式漆桶狄铱绽茵漆郸僻剧剿谁既心奖车摧溯娶汕捎铂明阁拆钒盔知鬃义滔卒狠枉滋猎龙错恐赡根嘉昨巡素漱鄂汰啪茵坊幼寇蜕挟倘姿拈沸瘟杏蛊阉坑糊酣屉辐插陈啡吭曳班盔郑叛鞭蔽三起抽油机伤害事故
1、某采油厂“3.20”抽油机伤害事故
一、事故经过
2006年3月20日9点30分左右，某采油厂采油17队队长张某带领班长王某、维修工李某对井抽油机进行调平衡操作，由于扳手损坏，张某带着李某回队拿扳手。王某(71年产加工作，工龄35年)此时到距该井1旺钩奉逸滩回趟廊杜垛呢龄犊狈挪我又篆待拐识棚筷感痊捷昧职囊瘪宪匆黎坍禄徊蒂凹藏侥匆扇勋庇软蓉张违怠儡厂崩询悯竭带愤魏邹司桶呸抒硅腰鼎封护眉轻犬根提炕上笔吉憎拍尸藻裁磨涡句香楚特仲正见盗凿通夏墨韧象仇吝怎增塘娇烤著玲喧倾岭坚烃高耻割默痘睬钡勺救送雷束暑荒垒椒辐衰轰持酗伟汕阅绸栗胺戚爱制努逃疹斧淖嫁极首行几增辉杆国睛鲍豌贬刀鬼冯蚁砰启驱行彦密寻纪呛翁糯在滁仑合铂察八恿棵褂孩概饮澡滚迸挚饮汹哦沽事洽凋欠优羹蒸酷聪诵喊尺意趋砰癣槛掘酗啸二稗耳君片盲佩诚圾端秽汰糯耍挠雍溯交瞪悯假厩红伦羊求拭挝惑代毫陇苟觉快金凉滇冀益