精神科医患沟通、安全管理.pdf

精神科医患沟通 精神科安全管理 一、医患沟通意义二、医患沟通技巧三、精神科医患沟通的注意事项什么是好医生在美国散拉纳克湖畔一位医师的墓志铭上这样写到：有时去治愈，常常去 帮助，总是去安慰。这句话提出一个问 题：如何是个好医生？第一，加强医患沟通，努力提高医疗服务质量，是构建和谐医患关系的关键所在。加强医患沟通，构建和 谐医患关系是医疗服务本身的客观要求。第二，加强医患沟通，加快卫生事业发展，努力解决好群众“看病难、看病贵”问题，是构建和谐医患关 系的根本措施。第三，加强医患沟通，加强正面宣传，正确引导舆 论，是构建和谐医患关系的重要手段。11 0医生常遇家属提出的10个问题1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几个月，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了这么多天了，感觉病情没变化，人还变呆了?4、签这么多知情同意书？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了精神科药，对身体有什么反应啊？7、医生需不需要做别的检查啊，会不会是其它问题？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、我家又没有精神病遗传史，他（她）怎么会医生常遇患者提出的5种情况住院时，你不让我出去我就死在这。家属怕听5句话1、精神病是治不好的！2、精神病药怎么可能对身体没影响呢!3、你们家属自己考虑，医生不管这个!4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、烦不烦啊，跟你说不清楚！沟通的目的和意义人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重。其桥梁是沟通。沟通是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动,沟通是思想和情感的连续流动过程o沟通是有目的的交流行为沟通中强调信息交流而不是单向传递，信息交换对临床医生尤为重要O沟通的载体可以是语言，也可以是文字、动作表情、着装行为等。语言外信息常影响患 者对医生的信任度。影响沟通的因素除主观意 愿外，还包括双方知识背景、地位、环境、信 息反馈等。0通过相互沟通，医务人员能够及时了解并 满足患者：、3 理需重需尊需 被的受的受的及时和有 序服务的 需求感觉舒 适的需 求等等医学 诊断医学 人文医学 发展 需要临床 治疗减少 纠纷 需要医学 目的妨碍医患沟通的不良后果沟通环节倾听必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生 并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重 复的病人，尤其需要医生有耐心。要让患者从医者那里 获得“他在听”的信息。不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其 不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患 间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医 不依从等，常常是医生倾听不够所致。先说先死先说为什么会先死呢？先说的人说出一番道理来，后 说的人很容易站在相反的立场，说出另一番道理。虽然双 方都说得头头是道，毕竟后说的人可以针对先说的人，做 一番整理和修补，甚至大挖其漏洞，弄得先说的人好像相 当没有学问似的。先说的人站在亮处，人家把他的底细摸得很清楚。后 说的人若是存心挑毛病，专门挑他的缺失，保证把他整得心 体无完肤。先说的人，说来说去顶多能说出道理的一部分Y 或者大部分，总有一部分被遗漏掉；后说的人，就可以蚀,对这些缺失来大做文章，表现得很内行的样子。人（中国人擅长明哲保身，就是因“先说先死”的痛苦经历造成的。中国 人说话一向含含糊糊，让对方不明白其真实意思，就算随便一句打招 呼：“要到哪里去?”得到的多半是“随便走走”之类的回答。只有碰 到熟悉的朋友，才会说“我要去 中国人十分习惯于“不明言”，即“不说得清楚明白“，却喜欢“点到为止”，以免伤感情。不明言的态度，比较不容易先说先死。因为一部分是我们说的，一部分是别人自己猜的，大家都有面子。同 时也不容易被别人抓住把柄。“有话直说”，往往弄得自己灰头土脸,却不知道毛病出在哪里。很多人“有意见也不一定说”，往往鼓励别人先说，然后见机行 事。他若不同意，就大肆抨击；若同意，也可能把别人的话改头换血,当作自己的真知灼见。这种让别人站在明亮处，自己躲在黑暗处国 作风，使得别人不敢开口讲话，造成很多沟通的障碍。_ k 卡耐基关于人际交往：成为优秀的谈话家 专心倾听正在和你讲话的人，这是最为重要的。至于成功的商业交往，并没有什么神秘的没 有别的东西会比这更使人开心的。要试着从别人的观点来看问题，努力去了解别人z，你就能创造生活的奇迹，获得友谊，减少冲突 战，和挫折。接受指的是无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。例如，病人有些急躁,医生就更加要心平气和与冷静。这就是说，医生要 努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有 充分的发言权。肯定指的是肯定病人感受的真实性，切不可妄 加否定。时至今日，医学对病人的多种奇异的 感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至 于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可 采取否定态度，更不要与病人争论。澄清指的是弄清楚事情的实际经过，以及事件整 个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病 人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就 很难有真正的沟通。医生应该把事实本身跟描述 者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与 病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。不说也死“不说也死”是说给懂得“先说先死”的人听的。不要以为多说多错，不说不错。有话不说往往会使你陷入 被动的局面。如果你的上司交给你一项很复杂的任务，你 完成不了，又一直不敢开口，最后任务完不成，那所有的 过错都是你的。如果你早说了，你的上司就会想其他的办 法解决。而你明明完不成任务，还一声不响、硬着头皮继 续做，往往贻误了时机。还有，如果你很少说话，别人就很难了解你，不纯/整天想什么，所以有晋升的机会也轮不到你，孔子欣赏木 讷的人，却也主张言词必须通达。UDw抵到不死突破的方式是最好能够做到“说到不死”，需要在合适的时候、合适的地点，对合适的人，以合适的方式说出合适的话。如何判断合不合适,就要看你的功夫了。我们说“事无不可对人言”，又说“逢人只0招 说三分话”，就是因为说话的对象不同。我这样对患者说例一有患者对过敏反应表示不理解，我就这样跟他们解释：“过敏反应也 叫免疫反应，人体内的免疫系统相当于一个单位的保安队伍，是专管 吞噬并消灭进入体内的病原微生物的。但如果保安过于敏感，错把好 人当小偷抓了起来，那被诬陷的好人肯定要跟他们发生冲突，从而影 响到公共秩序。同样，若人体的免疫力异常增高，把本来对身体有益 的食物、阳光、衣物等当做有害物质抓住不放，同样会破坏人体内环 境，引发过敏性疾病。”例二 d病人抽完血后问我：“我知道血常规检查结果几分钟就出来了，为什、么你们要半个小时才能出来？”我说：“这做检查就像蒸馒头一样，是一锅一锅蒸的。馒头蒸出来后，我们还要检查每个馒头是否质量由 关。怀疑有问题的，我们还要重新加工。这都需要时间。可迦他那 么多病人，毕竟不是只有几个人需要检查，希望你们能够工作。”病人听了，都点头表示认可。今 SU44 7 q善于提问提问大体上有两种：封闭式和开放式。“封闭式”提问是必要的，如为了弄清楚某个 症状的确切部位和性质等，但一般情况下应尽可能 少用。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自 己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的 尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的 可能性。病人愈是感到受尊重，感到无拘束，他就 愈是可能在医生面前显露出自己的真实面目。I重构指的是把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。同时要注意把病人消极的抱怨引导到积极道路上来了。极C：*代述有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不 便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生 可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善 解人意），揣摩出弦外之音。如果医生善于探知病人的难言之隐，代述这一 技巧往往可以大大促进医患之间的沟通C：*鼓励病人表达这有多种不同的方法，如:用未完成句，意在使病人接着说下去。用正面的叙述启动病人进一步发挥，意在解除压抑在心里的情绪。医生用自己的经历引发病人共鸣，从而继续交流沟通、只要医生能够捕捉病人某些烦恼、顾虑的苗头，便可以用不同的方式鼓励病人表达。对焦这是一种带有心理治疗专门性的技术。病人的 心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”O选择什么问题作焦点，要求医生对病人 有比较全面的了解。非语言沟通的技巧1、医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点 头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示 关怀，可使患者放松一些。非语言沟通的技巧2、保持目光的接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。但需注意目光宜注视病人面颊的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安；目光不能斜视病人，斜视表示轻视；目光 A不能游移，目光游移表示另有所图；如果病人的讲述 X离题太远，医生可将目光移开,可使其语言简洁。一 G非语言沟通的技巧3、医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲 述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉 头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面 带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生 应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应 将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听并为 其保密；这种“支持动作”将使医生的形象和蔼沟通中应避免的语言不讲不文明的生冷话 不讲不着边际的外行话 不讲不顾后果的刺激话不讲不负责任的议论话不讲不余地的过头话、绝对话不讲该说不说的道歉话不讲该说不说的解释话沟通四环节告知不等于沟通被认识、尊重沟通四环节被接纳有所属诊疗信息舒适环境.非语言沟通非言语沟通包括面部表情、体态表情、目光接触、朝向与距离、手势语、副语言等。视一动觉系统（面部表情、手势、身体运动）超语词一额外语词（音质、语调、速度、咳嗽、哭笑）时空维度（准时、迟到、朝向与距离）视觉交往（目光接触）医务人员形象仪表要求：衣着整洁，修饰大方，举止自然语言要求：文明礼貌，谈吐诚恳，用语通俗言语沟通的技巧M有“礼”比有“理”重要M沟通对象比沟通场合重要M沟通场合比沟通方式重要M非正式沟通比正式沟通重要M数据比态度重要tt积极沟通比消极沟通重要沟通是门艺术。他将促使我们得到心灵的舒解，也 是患者得到安宁与满足。医生给病人开出的第一张处方是关爱一精神科医患沟通沟通前:熟悉病情，全面了解患者各方面情况，包括病史、治疗、家庭、工作、习性、爱好。有无攻击行 为及言语。沟通时:1、尊重患者，灵活运用交谈技巧，尽量不提及、不议论患者羞于启齿的言行，侧重帮助患者明确 自己的问题和忧虑；2、耐心倾听，以专注的表情，认真倾听患者的讲 述，切忌表现不满意和不耐烦，增加信任感，消、除患者警戒心理。$3、善于启发，尽量表现对患者的关心和理解，不A 要因患者荒谬思维而随意打断患者谈话，与之争辩或强行指出其病态。与精神病患者沟通/相处注意事项 1、多关怀他们，并留心其精神状况；2、不要过分照顾，对他们有信心，让他们学习独 立；3、给予他们平静和有规律的生活环境;4、鼓励、邀请或陪伴他们参加活动；5、视他们为正常人；6、尊重他们，交往时要有礼貌和平等;7、用和蔼和诚恳的态度和他们交谈 8、尝试细心聆听他们的倾诉，不但让他们有宣泄 的机会，也能对他们内心世界有更深的了解；9、无需对他们的一些莫名其妙的行为感到大惊小 怪；10、有需要时，协助他们寻找工作；n、对他们有适当的期望，给予适量的工作；提纲一、精神科安全现状 二、精神科暴力行为 三、安全管理内容!1!、危险因素五、风险管理刖百精神病人,特别是重性精神病人由于受，其思维、情感、意志、行为常处在幻觉、妄想之中，加之服用抗精神病药物,有明显的 用及镇静作用,导致某些、或因患者感觉迟钝,随时都有可能发生意想不到的安全 事件。安全事故不仅给病人及家属带来痛苦，也对医院正常的工 人,作秩序和工作人员的自信心带来危机。因此要采取行之有效的安全管理措施,把安全管理贯穿于工作的各个环节。精神科安全文化安全文化提出背景：有资料表明精神病人总自杀 率是一般人群的6-12倍，文献报导10%的精神分裂 症患者的死于自杀，是一般人群的20倍。有报导 男性住院精神病患者自伤自杀发生率达7.45%,与 文化程度、经济状况有关，分裂症与情感障碍占 一、二位。与疾病关系为：精神病症状合并抑郁0必 最易发生，脑器质性精神障碍者也较多。w精神科安全现状某医院调查2008年1月至20n年8月住院病人副相K*林Mf的断储呆蟋也解俗蒯做值悯力酬鞠魅牖4J24h3W.)注87.55.03.源自傲耕肺力极WMft砧聪 1JB 翻施427 54 H6艇咻）52.511UIU 6J5JJ 10.07.5精神科暴力行为暴力行为在这里仅限于精神疾病患者的暴力行为 引起暴力行为的症状：幻觉，妄想，思维逻辑障 碍，记忆障碍，人格障碍等；行为类型：语言攻击或叫喊，对财物攻击，对自 己、他人身体攻击；常见精神疾病：精神分裂症，情感障碍，器质性 精神障碍，精神活性物质，精神发育迟滞，“督 障碍；JwL精神分裂症：受幻觉和妄想的影响，如评论性幻 听，被害妄想，嫉妒妄想；精神运动性兴奋，如 紧张型，青春型；心境障碍：1.躁狂状态：激惹性增高，要求未得到满足，活动 受限制；2.抑郁状态：扩大性自杀和间接自杀；精神发育迟滞：冲动行为缺乏计划性，难以预料,攻击的对象多为物品；人格障碍：反社会型人格障碍一对暴力攻击的控 制能力差；器质性精神障碍：判断能力下降，意识障碍或病 理性激情影响，具有突发性，残忍性，波动性和 突然消失特点。癫痫性精神障碍特点：癫痫发作一意识模糊一 冲动行为；卤癫痫性人格改变一固执，记仇一冲 动报复行为：精神活性物质：醉酒一控制能力下降一情绪不 稳定，判断受损一冲动行为；突然戒酒一易激 惹或澹妄状态；成瘾者一渴望得到药物或毒品 遭到拒绝一冲动暴力行为；7L环境安全管理 病房内的陈设病区门窗危险物品安全管理 常见危险物品：刀、剪、针、注射器等锋利品；易忽视危险品：眼镜、体温计、约束带、甚至病 人自己的衣服、吃的馒头等 新入院病人安全检查、外出返回病区病人的检查 家属探视时安全检查患者安全管理 安全巡视 根据病情及危险性确定患者的活动范围 外出活动登记 患者自备药品的管理 患者请假外出注意事项的告知，例如避免在酷暑.下剧烈活动等。W自杀、自伤:逃跑 噎食 冲动、他伤 跌倒跳楼、服药自杀、自缢.3风险原因分析精神疾病的特殊性受精神症状影响无自知力认知判断能力下降环境因素-门窗的牢固性-可能的各种危险情境或物 安全意识不足 人员安排不合理：对危险的认识不够和评估不准确 没有把握住关键点：-需要关注的重点病人-危险时间段-环境中的危险情况-病人危险行为制度因素安全管理制度落实不到位-没有按照规定进行安全检查或安全检查不到位-未严格执行查对制度-未严格执行操作规范精神病人跌 倒危险评估精神病人自 杀危险评估精神病人冲 动危险评估风险评估流程建立病人风险评估和干预流 程，将精神病人的风险管理 纳入护理工作流程,4bzz出院评估人住院评估入院评估根据评分调整 干预措施为家属和社区 护理提供信息筛选出高风险 的病人精神旃人跌倒危险评估病人跌倒危险因素 生理因素-平衡失调和步态不稳-视力减退疾病因素：-心脑血管系统疾病-精神状态缺失-影响视力的眼部疾病感觉系统功能障碍骨骼和关节退性性病变导致意识丧失的疾病 骨关节疾病其他慢性疾病药物因素：-镇静药、降压药、抗精神病药、降糖药其他因素-环境拥挤、地面滑、光线不足精神旃人自杀危险评估自杀危险因素：一般有以下4-5个危险因素，就应该认为该 个体处于自杀的高危时期自杀危险因素评估 J 0 1.Q京N项目是否项目是否自杀家族史药物和酒精滥用史自杀未遂史近期有躯体和心理创伤自杀计划独居并与他人失去联系丧失事件如：亲人去死、离婚、分居抑郁症或因抑郁住院庭因损失、个人虐待、暴 力或个人遭受性虐待失去 稳定安排个人财产或后事精神病史绝望和无助感显k种或多种深刻的情 感特征，如愤怒、攻击性、孤独、内疚、敌意、悲 观、失望特别的行为或情绪特征，如冷 漠、退缩、隔离、易激惹、明 慌、焦虑或社交、饮食、睡吧 工作习惯的改复1精神旃人的暴力危险评估表项目无证据0分部分证据1分明确证据2分暴力历史攻击行为：直接、间接、言语情绪：敌意、易激惹、怨恨、怀疑精神症状：妄想、命令性幻觉、其他幻觉、兴奋躁动入院方式：被动（哄骗）、强迫（约束）治疗态度：被动、不合作自知力：部分、完全缺失酒、药物依赖：酒依赖、药物依赖LJ血前我院临床使用的风险评估措施精神科住髓者风险评触，姓各 聘：朋：霞号：iW：嬴、怖蚓雕翻1瓯期15勤（伤AS物），疮跌倒 建 床），&自S於内 科 疾 和外 许苦口养状猊步杰不意X伽恶性症状需少。S 体 外 系 反 应ff 皆 和迟发性运动悭得顺口PPPPPPP干预 髓PPP