东莞市餐饮服务建设项目竣工验收申请书.doc

登记日期: 年 月 日
登记编号:
东莞市餐饮服务建设项目
竣工验收申请书
申 请 人:
项目类别:□新建□改建□扩建工程
申请日期：
东莞市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择,不要漏项，空格处以“无”字填写；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写,内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改;如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
2、“申请人"是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写.
3、单位经济性质：国有经济（内资)，国有全资，集体全资,股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业,其它内资企业,港、澳、台商投资企业,内地和港、澳、台合资，内地和港、澳、台合作，港、澳、台独资，港、澳、台投资股份有限公司，其他港、澳、台投资，国外投资，中外合作，外资，国外投资股份有限公司,个人独资，合伙企业，其他国外投资，个体经济，其他等.
4、封面的受理日期、受理编号由经办人员填写.
5、申请项目具体分类如下：①特大型餐馆：经营场所使用面积在3000㎡以上(不含3000 ㎡），或就餐座位数在1000座以上(不含1000座）;②大型餐馆：经营场所使用面积在500—3000㎡（不含500 ㎡ ，含3000 ㎡ )，或就餐座位数在250—1000座 （不含250座,含1000座）；③中型餐馆：经营场所使用面积在150—500 ㎡ （不含150 ㎡ ，含500 ㎡） 或就餐座位数在75-250座(不含75座,含250座)；④ 小型餐馆：指经营场所使用面积在150 ㎡ 以下（含150㎡），或就餐座位数在75座以下（含75座)；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂：学校食堂、机关事业单位食堂、托幼机构食堂、工地食堂（标明供餐人数)。
6、“建筑面积"指经营场所总面积，包括生产加工场所和就餐场所面积。“厨房面积”指除就餐场所以外的面积，包括仓库、更衣室、粗加工间、烹调间、洗消间、烧腊间、点心间等等功能区间.
7、申请表所附材料需统一用A4纸,设计图纸按原件样式报送，自行绘图需用黑色或蓝色钢笔、签字笔,以便存档。
8、所提供的资料都必须在右下角签上办理人姓名、日期.凡复印件应当有原件提供单位加盖公章.
申请单位

单位地址

法定代表人
(负责人或业主）

联系方式

委托代理人

联系方式

经济性质

投资规模（万元）

实际建筑面积

厨房使用面积

设计就餐人数

从业人员数

工程起止时间

设计单位

申请项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店;□食堂；□集体用餐配送单位；□其他:
备注：□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂;□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂;□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
承 诺 书
本人(单位）承诺在本申请书上所填写的有关内容和提交的申报材料均真实、合法、准确、有效，否则，愿承担有关法律责任和其他一切后果。
特此承诺。
法定代表人/负责人（签名)： 申请单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
申报材料：
□ 1、餐饮服务建设项目食品安全设计审查认可书；
□ 2、其他：

以下由食品药品监督管理部门填写
申请材料审核意见：
签名： 年 月 日
现场审查意见:
签名: 年 月 日
科室（监督站）审定意见：
签名: 年 月 日

4