药店变更法定代表人、企业负责人.doc

药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本
*＊药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人
申报资料目录
序号
目 录
页码
1
*＊药店书面申请

2
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档

3
拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历

4
药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此，除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责人。因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人,需提交工商部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。

5
申报资料真实性的自我保证声明

6
授权委托书

XX药店
关于变更法定代表人（企业负责人）的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求，我店拟变更XX药店的法定代表人（企业负责人），由XXX变更为XXX，现特向贵局提出申请,请予审批。
特此申请
附：拟变更提交的材料
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请单位: （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、 内容填写应准确、完整,不得涂改和复印.
2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件.
3、 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项”。
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请时间
申请单位

地址

邮编

法定代表人
(企业负责人）

经营方式

经营范围

认证范围

联系人

电话

传真

GSP认证证书号

有效期

药品经营许可证号

有效期

企业变化情况
内 容
审查结论
检查人员
（审查人员)
1、变更企业名称

2、法定代表人变更

3、企业负责人变更

4、质量负责人变更

5、质量机构负责人变更

6、新增经营范围

7
注册地址迁址

仓库迁址

新增仓库地址

药监部门审批意见

审查意见
审查人: 年 月 日
审核意见
审核人： 年 月 日
审批意见
审批人： 年 月 日（公章）
XX药店拟任法定代表人简历
姓 名
XXX
性 别
男（女)
出生日期

文化程度

职 称

身份证号码
18位证号

起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历

备注
XX药店
XX年XX月XX日
XX药店拟任企业负责人简历
姓 名
XXX
性 别

出生日期

文化程度

职 称

身份证号码
18位证号

起止年月
工作单位和部门
职务
工
作
简
历

备注
XX药店
XX年XX月XX日
个体经营的药品零售企业应提交有关部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证明、原企业负责人自愿转让证明。
以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
XX药店
关于变更申报材料真实性声明
我店申请提供的申报材料真实合法无虚假， 未隐瞒有关情况, 同时无违反《行政许可法》、《药品管理法》等有关法律法规的情况，同时无违反药品管理法七十六条，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年 月 日
授权委托书
XX食品药品监督管理局:
兹授权委托XXX同志（身份证号码：18位号）前来贵局办理我店拟办“药品经营企业许可证变更法定代表、负责人”的资料申报、证照领取等事宜.
单位：XX药店（盖章）
法人代表（企业负责人）：（签字或盖章）
XX年XX月XX日
被委托人身份证复印件请粘贴于此