玉东新区民办教育机构筹设申请表.doc

附件二
玉林市玉东新区民办教育机构筹设申请表
年 月 日
申
办
者
单位或姓 名

性 别

身份证号码

联系电话

学历

毕业院校（何年何校何专业毕业)

家庭住址

申请
内容
办学名称

办学类型

办学地址

办学规模

办学专业

资金来源

收费标准

学习结束发何种证书

校园
校舍
校园占地
面积
校舍建筑
面积
室外活动
场所面积
校舍楼层
总数
使用层数
是否独立
设置
租用／自有
房屋安全鉴定书

活动、办公及辅助用房
教室
宿舍
卫生间
办公室
间数
面积
楼层
间数
面积
楼层
间数
面积
蹲位
楼层
间数
面积
楼层

食堂
面 积

燃料

餐饮服务许可证

消防意见书

专职管理人员（可另附页）
姓名
职务
学历
身份证号
教师资格证号
是否有园长任职资格证

其他
人员

教师
保育员
食堂从业人员
安全协管员
人数
有教师资格证人数
中专以上学历人数
人数
有健康证人数
高中以上学历人数
人数
有健康证人数
人数
有保安证人数

辖区小学
意见

教育科意见

科教文体局意见

此表一式两份，必须如实填写。