药店验收申请表样本.doc

示范文本二药品零售企业验收申请材料济南甲乙大药房有限公司2007年4月济南甲乙大药房有限公司验收申请材料目录序号材料名称页码1授权委托书12验收申请报告;23济南市药品零售企业验收申请表(附件11);1-44同意开办药品经营企业批件；55拟办企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员经市局考核合格证明；66拟设营业场所、仓库的房屋产权及使用权证明；77拟设营业场所、仓库的房屋平面布置图；88拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的,需提交原单位或上级主管部门辞职证明。）99拟办企业质量管理目录1010拟办企业设施设备目录1111开办药品零售连锁企业加盟店的，提交加盟协议书；1212申请材料真实性保证声明.（附件8）13注：企业申办需提供材料二份关于对济南甲乙大药房有限公司验收的申请济南市食品药品监督管理局：经贵局批准(批件号: ），济南甲乙大药房有限公司已按山东省药品零售企业许可验收实施标准筹建完毕，自查符合要求,现提出现场验收申请.申请人签字:张三（或印章） 2008年4月15日附件11 药品经营许可证验收申请表企业名称 济南甲乙大药房有限公司 提 交 人 李四 联系电话 [phone] 提 交 日 期 2008年 4月 15日 材料接受日期 2008 年 4月 15 日接收单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局制企业基本情况 企业名称济南甲乙大药房有限公司批件号批件取得日期年月日地域县以上R；县以下；批件内容是否变动是 否R经济性质有限公司法定代表人张三企业负责人张三联系电话130000000000质量负责人王甲审方药师刘一审方药师 批件的经营范围1。处方药、非处方药R:中药饮片、中成药R、化学药制剂R、抗生素制剂R、生化药品R、诊断药品、生物制品R（预防性除外)、限制类药品2。甲、乙类非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(预防性除外） 其他从业人员姓名职称学历身份证号码原工作单位王一无大学3700000单位部门岗位王二无大专3700000单位部门岗位王三无大专3700000单位部门岗位营业面积（）仓库面积()营业、仓储设施设备总面积常温室阴凉库冷库计算机、打印机、柜台货架、冰箱、空调、温湿度计、中药斗橱、碾槽、舂筒戥、电猫（或老鼠夹）灭火器、电铃1000000转报局意见经初步审查，企业质量负责人签订的劳动合同真实;药学技术人员签订的劳动合同或聘书真实;企业负责人、质量负责人、药学技术人员、营业员已经市局考核合格；筹建内容与批件一致，其他资料也符合规定，同意其验收申请。经办人：局领导批准：年 月 日现场验收情况表验收项目机构与人员设施与设备制度与管理不合格条款首次验收情况合格不合格合格不合格合格不合格整改情况 整改到位 整改不合格验收结论 年 月 日验收人员签字 组长: 年 月 日相对人意见签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人: 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日（公章)许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人(或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式隶属单位经营范围核定级别许可证编号许可证流水号许可证有效期自: 年 月 日至 年 月 日同意开办药品经营企业批件营业场所、仓库平面示意图营业场所平面布置图应体现出药品非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药、易串味药品的区域。平面图应与房屋建筑实际尺寸比例一致.填写面积应与平面图、房屋产权证明文件、使用权证明文件等一致。房屋产权证、使用权证明（如不能提供相关证明,须提供街道或村委会加盖印章认可的房屋权属证明）拟办企业质量负责人劳动合同、药学技术人员劳动合同或聘书；（外单位调入的，需提交原单位或上级主管部门辞职证明。)（复印件）质量管理文件目录配备主要设施、设备情况