DB3201_T 1128-2022《儿童福利机构模拟家庭工作规范》.pdf

ICS03.080CCS A 163201南京市地方标准DB3201/T 11282022儿童福利机构模拟家庭工作规范Specification for simulated family work in child welfare institution2022-12-15 发布2022-12-18 实施南京市市场监督管理局发 布DB 3201/T 11282022I目次前言.II1 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 总体原则和要求.15 场所及设施要求.26 人员要求.37 工作程序.38 日常服务要求.59 档案管理.7附录 A（资料性）模拟家庭家长申请表.8附录 B（资料性）模拟家庭家长评估表.9附录 C（资料性）模拟家庭儿童转入综合评估表.10附录 D（资料性）模拟家庭信息登记表.12附录 E（资料性）融合期试养育协议书.13附录 F（资料性）模拟家庭融合期评估记录表.14附录 G（资料性）模拟家庭养育协议书.15附录 H（资料性）模拟家庭儿童日常观察记录表.17附录 I（资料性）模拟家庭走访记录表.18DB 3201/T 11282022II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由南京市民政局提出并归口。本文件起草单位：南京市社会儿童福利院。本文件主要起草人：孙毅、朱洪、闫昭澎、金江英、杜杰、宗晓菲、季惠、李昭桦、周叶凝。DB 3201/T 112820221儿童福利机构模拟家庭工作规范1范围本文件规定了儿童福利机构模拟家庭工作的总体原则和要求、场所及设施要求、人员要求、工作程序、模拟家庭日常服务及档案管理。本文件适用于儿童福利机构（以下简称“机构”）开展的模拟家庭工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 18883室内空气质量标准GB 50096-2011住宅设计规范MZ/T 010儿童福利机构基本规范MZ/T 167-2021儿童福利机构社会工作服务规范建标145儿童福利院建设标准3术语和定义MZ/T 010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1模拟家庭simulated family在儿童福利机构内组建的，以为儿童营造家庭生活环境为目标，由符合招募条件的夫妻与儿童组成的养育单元。4总体原则和要求4.1总体原则4.1.1接纳原则尊重接纳每一位模拟家庭儿童（以下简称“儿童”），不因生理、心理、性别、年龄等因素而歧视儿童。4.1.2儿童利益最大化原则以儿童为中心，从儿童身心发展特点、需求和利益出发提供专业服务，最大限度保障儿童权益。DB 3201/T 1128202224.1.3模拟家庭环境原则通过补充家庭父母角色呈现家庭养育形式，模拟家庭家长（以下简称“家长”）给予儿童情感投入与成长关怀，打造温暖并有父母关爱的模拟家庭环境。4.1.4促进儿童全面健康发展原则培养儿童生活自理能力，促进儿童认知、沟通、交往、情感、人格等全方面健康发展。4.2总体要求4.2.1机构建立模拟家庭，应向上级主管部门报备。4.2.2机构应提供儿童的生活费用，可通过专业合作、链接社会组织、资源共享等方式保障模拟家庭的运营，在政策、规范、专业和管理等方面对模拟家庭给予支持。4.2.3机构应制定各项管理制度，包括但不限于模拟家庭安全管理、家长考核、水电及公物管理、突发事件应急预案等。4.2.4机构应关注儿童养育、医疗、教育、康复等方面的需求，按 MZ/T 010 的相关规定为模拟家庭的运行提供各项服务。5场所及设施要求5.1模拟家庭住宅住宅选址应安排在机构内，住宅建设与改造应符合儿童对空间和设备的要求，建设标准应符合GB50096-2011和建标145的相关规定，同时应至少满足以下条件：a)住房结构为普通家庭单元房，设有客厅、卧室、卫生间和厨房；b)有父母卧室和儿童卧室，6 周岁以上儿童卧室男女分开；c)有满足儿童成长需要的教育和娱乐空间；d)室内空气应符合 GB/T 18883 相关规定；e)房屋设计符合儿童需求，室内装修温馨、环保、易清洁。5.2模拟家庭设施5.2.1住宅应配备必要的安全设施和无障碍设施，包括但不限于：a)窗户护栏、儿童床护栏；b)灭火器、火灾探测器等消防设施；c)支撑扶手、电梯、低位洗漱台等无障碍设施。5.2.2住宅内应配备必要的生活设施，包括但不限于：a)沙发、茶几、电视等休闲娱乐设施；b)热水器、洗手台、马桶等卫生洗漱设施；c)灶具、厨具、餐具、餐桌椅等餐饮设施；d)大人床和儿童床、储物柜；e)降温、保暖、通风设备。5.2.3必要时为有需要的儿童配备助行器、轮椅等辅助器具。DB 3201/T 1128202236人员要求6.1模拟家庭家长家长应为合法夫妻，妻子为儿童主要照料人，丈夫可外出务工但原则上应每日回家。同时，应满足包括但不限于以下条件：a)身体健康，未患有传染病、精神疾病、心理疾病或其他不利于儿童养育、成长的疾病；b)无犯罪记录或不良嗜好；c)具有养育、照料儿童的经验和能力，其子女不与父母同住；d)家庭关系和睦，家庭其他成员同意和支持其从事模拟家庭服务工作；e)主要照料人年龄宜在 30 周岁至 65 周岁之间，具有初中及以上文化水平。6.2模拟家庭管理员6.2.1应设置若干模拟家庭管理员（以下简称“管理员”），负责监督、检查、指导家长履行职责。管理员可来自机构内部工作人员或合作社会组织。6.2.2管理员应满足包括但不限于以下条件：a)熟悉相关法律法规及机构各项管理制度；b)具备一定的组织能力，能独立解决问题；c)具备良好的观察能力和倾听技巧，善于沟通；d)具备模拟家庭管理知识与能力；e)具备指导和培训家长的能力。6.3其他工作人员机构专业技术人员如社会工作者、医生、康复治疗师、教师、护士应持有与其岗位相适应的专业资格证书；护理员、后勤人员应持有与岗位要求相适应的职业资格证书。7工作程序7.1招募和匹配模拟家庭7.1.1家长招募和培训7.1.1.1机构可委托社会组织向社会开展模拟家庭宣传工作，发布家长招募信息。7.1.1.2具有意向应聘模拟家庭家长的人员向机构或社会组织提出书面申请，并提供户口簿、身份证、法定结婚证、健康状况、无犯罪记录等证明材料，填写模拟家庭家长申请表（参见附录 A）。7.1.1.3根据本文件 6.1 条的家长招募条件要求，机构对申请人员进行考察评估，并填写模拟家庭家长评估表（参见附录 B）。7.1.1.4对通过考察评估的人员开展各项培训，培训内容包括但不限于：a）相关法律、法规、政策，儿童福利机构各项规章制度，模拟家庭养育服务标准和要求；b）儿童日常生活照料知识，包括儿童清洁卫生、儿童营养需求、膳食安排与喂养知识等；c）儿童安全保护知识，包括日常安全注意事项、突发事件应对策略等；d）儿童医疗保健知识，包括儿童常见疾病、流行性传染病、突发疾病的预防及护理等；e）儿童家庭教育知识，包括儿童成长各阶段特点、亲子沟通技巧、儿童心理疏导技巧等。DB 3201/T 1128202247.1.1.5培训方式包括但不限于：a）课程讲授；b）研讨交流；c）现场观摩；d）案例研究。7.1.2儿童安置评估7.1.2.1拟安置到模拟家庭的儿童至少应符合下列条件：a)监护权在民政部门且未满 18 周岁的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童，或由民政部门承担临时监护责任的困境儿童；b)对家庭养育环境有实际需求；c)短时期内不会被收养或转入其他机构；d)无重度障碍、重度疾病、传染病、精神病症，无癫痫等经常性突发疾病或反复发作性疾病，无暴力行为。7.1.2.2由机构社会工作者所在部门组织召开联席会议，医疗、养育、教育、康复各岗位人员应参加会议，对符合 7.1.2.1 条要求的儿童进行综合评估与确认，儿童安置评估内容包括但不限于：a)儿童基本信息；b)养育评估；c)医疗评估；d)康复评估；e)教育评估；f)心理行为发展评估；g)综合评估；h)儿童对进入模拟家庭的意愿：年满 8 周岁以上、具有正常认知的儿童，应征得儿童的同意。7.1.2.3评估后相关工作人员应填写模拟家庭儿童转入综合评估表（参见附录 C），出具安置报告。7.1.3模拟家庭匹配7.1.3.1对通过评估的家长和儿童按以下要求进行匹配：a)每个模拟家庭原则上匹配一般不超过 4 名儿童；b)不同年龄层次、不同性别的儿童宜混合匹配到各个家庭；c)不同残障程度的儿童宜混合匹配到各个家庭。7.1.3.2工作人员为完成匹配的模拟家庭填写模拟家庭信息登记表（参见附录 D）。7.2模拟家庭融合7.2.1模拟家庭融合期不少于三个月，应签订融合期试养育协议书（参见附录 E）。7.2.2融合期满，工作人员应组织融合期评估，填写模拟家庭融合期评估记录表（参见附录 F），出具评估意见。融合期评估内容包括但不限于：a)儿童适应情况；b)家长适应情况；c)家庭生活情况；DB 3201/T 112820225d)依恋关系发展情况；e)儿童意愿；f)家长意愿。7.2.3融合期评估合格的模拟家庭可在融合期满后建立正式的养育关系，不合格的家庭重新匹配。7.3组建模拟家庭通过融合期评估的家长应签订模拟家庭养育协议书（参见附录G）。协议期内家长不可随意要求更换儿童，特殊情况应与机构商议后再决定。7.4模拟家庭关系解除7.4.1当发生以下情形之一时，机构可经评估解除模拟家庭关系：a)家长出现不符合 6.1 条相关条件的；b)家长有歧视、虐待养育儿童行为；c)家长出现借机对外募款敛财等违法行为；d)家长未经机构同意随意变更主要照料人，经机构督促后仍不整改；e)家长不遵守机构管理规定或不履行协议约定的其他情形；f)儿童依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领或其他需要离开机构的情形；g)儿童因身体状况不适宜继续在模拟家庭养育；h)儿童与家长关系恶化，无法共同生活；i)儿童死亡。7.4.2家长主动提出解除养育关系，应提前 30 日向机构提交书面申请，机构经评估后认为确需解除的，应予以同意并报上级部门备案。7.4.3模拟家庭养育关系解除后，机构应妥善安置儿童，并做好儿童及家长的情绪支持和心理辅导服务。8日常服务要求8.1家长服务8.1.1安全看护家长对儿童的安全看护要求包括但不限于：a)应遵守机构各项安全管理制度；b)安全看护服务以预防为主，家长应采取适当的安全防护措施；c)检查并消除日常安全隐患，掌握意外灾害、意外伤害、公共卫生事件的应对和处理办法。8.1.2生活照料家长对儿童的生活照料要求包括但不限于：a)应为儿童提供持续的生活照料服务，符合 MZ/T 010 的相关规定；b)注重对儿童自理能力的培养，鼓励儿童做力所能及的事情；c)平等对待每位儿童，营造和睦的家庭氛围和健康的成长环境；d)注重对儿童的日常观察与评估，填写模拟家庭儿童日常观察记录表（参见附录 H）。DB 3201/T 1128202268.1.3健康照料家长对儿童的健康照料要求包括但不限于：a)持续监测儿童健康状况，陪同儿童接种疫苗，如遇儿童生病应告知相关管理人员并及时就医；b)生病期间予以照护，遵医嘱给儿童服药，详细记录儿童的身体状况及用药情况；c)对有康复需求的儿童，应定时定点接送儿童接受专业康复训练，并配合机构开展家庭康复训练。8.1.4家庭教育家长对儿童的家庭教育要求包括但不限于：a)尊重儿童身心发展规律、个体差异和人格尊严，用正确的思想、方法和行为教育儿童；b)注重儿童道德品质教育，培养儿童生活技能和行为习惯，促进儿童全面健康成长；c)定期与老师和机构工作人员进行交流，了解儿童生理、心理、智力、学习等情况，采取合理的方式对儿童进行教育；d)按时接送儿童上下学，督促并辅导儿童完成作业，按学业要求做好家庭日常教育工作。8.2机构综合服务8.2.1社会工作服务社会工作者应及时回应模拟家庭需求，按照MZ/T 167-2021的要求开展各项社会工作，以促进儿童发展、提升亲职能力、培养亲子关系等为目标，定期开展社会工作专业服务，必要时可链接外部资源为有需要的儿童提供心理治疗和行为矫治等服务。8.2.2医疗服务机构应安排医生为有需要的儿童提供日常医疗服务，为家长提供医疗急救知识、常见疾病处理方法等相关咨询、指导与培训。8.2.3康复服务康复治疗师应定期对儿童进行康复评估，为有需要的儿童提供康复服务，并协助和指导家长为儿童开展家庭康复训练。8.2.4教育服务教师应做好家校沟通，向家长反馈儿童课堂学习情况，共同解决儿童学习问题，推动适龄适能儿童接受学前教育、义务教育等。8.2.5护理服务护理员应为家长提供儿童日常护理、常见病处理等相关咨询、指导与培训，为有需要的模拟家庭提供临时照料服务。8.2.6后勤保障后勤人员应做好模拟家庭房屋修缮工作，对生活设施、安全设施、消防设备等进行安装、检查、维修及更换，并做好其他保障工作。8.3服务质量控制DB 3201/T 1128202278.3.1管理员应做好日常管理和监督指导工作，每月至少走访一次，了解儿童养育、医疗、康复、教育等情况，针对儿童养育环境中存在的各项问题提出整改意见，完成模拟家庭走访记录表（参见附录 I）。8.3.2机构应建立模拟家庭服务质量监督考核机制，定期对家长服务及机构综合服务进行检查，并根据检查结果督促模拟家庭服务质量持续改进。9档案管理9.1机构应建立模拟家庭服务和儿童的档案，纳入儿童成长档案管理。9.2模拟家庭儿童成长档案的内容应符合 MZ/T 010 的相关规定，内容包括但不限于：a)儿童评估情况；b)模拟家庭评估情况；c)养育协议；d)走访记录；e)儿童日常生活观察记录。A（资料性）模拟家庭家长申请表模拟家庭家长申请表见表A.1。表 A.1 模拟家庭家长申请表申请人基本信息人员姓名性别民族出生年月文化程度健康状况身份证号码工作单位申请人配偶家庭住址联系电话家庭其他成员情况姓名与申请人关系性别出生年月文化程度健康状况工作单位是否与申请人同住是否同意儿童福利机构对本人及家庭进行资格评估备注申请人签名：日期：年月日DB 3201/T 112820229附录B（资料性）模拟家庭家长评估表模拟家庭家长评估表见表B.1。表 B.1 模拟家庭家长评估表申请人基本信息人员姓名性别出生年月文化程度申请人配偶申请人情况评估姓名身体状况健康患病健康患病犯罪记录无有无有不良嗜好无有无有是否具有养育、照料儿童经验与能力是否是否家庭情况评估子女是否独立生活且不需要与父母同住是否其他家庭成员是否支持从事模拟家庭服务工作是否其他婚姻及家庭关系评价申请成为模拟家庭家长的意愿和动机评估结论：评估日期：年月日评估人：DB 3201/T 1128202210附录C（资料性）模拟家庭儿童转入综合评估表模拟家庭儿童转入综合评估表见表C.1。表 C.1 模拟家庭儿童转入综合评估表姓名性别出生日期入院日期转出室转出原因拟定转入养育评价：签名：日期：内科情况:签名：日期：外科情况：签名：日期：康复评价:签名：日期：医疗诊断：签名：日期：教育评价：签名：日期：DB 3201/T 1128202211表 C.1 模拟家庭儿童转入综合评估表（续）心理行为发展评价：签名：日期：综合评估：签名：日期：儿童对进入模拟家庭的意愿：转出部门意见：部门负责人签名：日期：分管院长签名：日期：接收部门意见：部门负责人签名：日期：分管院长签名：日期：备注：DB 3201/T 1128202212附录D（资料性）模拟家庭信息登记表模拟家庭信息登记表见表D.1。表 D.1 模拟家庭信息登记表家庭名称模拟家庭家长信息父亲姓名出生年月健康状况联系电话文化程度民族身份证号码母亲姓名出生年月健康状况联系电话文化程度民族身份证号码模拟家庭儿童信息姓名性别出生日期主要疾病进入本家庭时间离开本家庭时间备注DB 3201/T 1128202213附录E（资料性）融合期试养育协议书融合期试养育协议书甲方：(社会组织)乙方：（男）身份证：（女）身份证：丙方:（儿童福利机构）为保护孤残儿童的各项权益，保证模拟家庭养育工作的顺利进行，经甲、乙、丙三方协商一致后，现将儿童暂时委托乙方进行养育，并实行为期三个月的试养期，并就此达成协议，以期共同遵守：一、甲方为模拟家庭合作机构，负责模拟家庭日常工作的监督管理；乙方为模拟家庭家长，其中为养育儿童的唯一主要照料人，不得随意更改；丙方为养育儿童在模拟家庭养育期间的法定监护人。二、在试养育期间，如出现亲生父母认领或有家庭领养养育儿童等情况时，应及时终止试养育关系，由丙方负责办理认返或领养手续。三、如发现养育儿童确实不能适应家庭养育环境，经努力仍无改善或乙方有伤害儿童的行为等，丙方有权终止试养育关系。四、甲方和丙方共同负责联系、指导、协调处理试养育工作的具体事务，定期或不定期地到试养育模拟家庭了解养育儿童的各项情况，并对试养育工作提出建议和意见，协助乙方开展养育工作。五、乙方须接受甲方和丙方的管理和指导，甲方支付乙方劳务费元/月（大写：），丙方支付甲方儿童的养育费用元/人/月（大写：）。六、乙方应爱护养育儿童，重视、做好养育儿童的生活环境卫生和疾病预防工作。七、试养育期间，养育儿童患病应得到及时送医治疗，因乙方照料不当出现事故，医疗费用由乙方承担。若遇重大疾病及突发事件应及时告知丙方及甲方。八、本试养育协议暂订三个月，自_年_月_日起至_年_月_日止，经丙方评估合格后签订正式养育协议。九、本协议书一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，盖章签字后生效。甲方（盖章）：乙方（签字）丙方（盖章）：法定代表人：法定代表人：法定监护人联系方式:日期：年月日日期：年月日日期：年月日DB 3201/T 1128202214附录F（资料性）模拟家庭融合期评估记录表模拟家庭融合期评估记录表见表F.1。表 F.1 模拟家庭融合期评估记录表儿童姓名家长姓名融合期年月日至年月日评估时间评估地点儿童情况身体状况：健康疾病患病时间服药情况：无药品名称用药频次康复情况：无康复师康复内容康复频次教育情况：无年级教师饮食情况：正常饭菜需要喂食添加辅食不正常儿童在进入后的变化：生理上：行为上：情绪上：对家长评价：家长情况适应情况：非常好好一般不好非常不好卫生情况：非常干净干净一般杂乱安全隐患：0 处 1-3 处 3-5 处 5 处以上家长意愿：融合情况亲子每日互动时长：0-1 小时 1-2 小时 2-3 小时3-4 小时4 小时以上儿童之间融合情况：和睦打闹频次矛盾处理方式：融合中存在的问题与困难及解决措施：分析结论可正式确定模拟家庭关系继续融合解除模拟家庭关系评估人日期DB 3201/T 1128202215附录G（资料性）模拟家庭养育协议书模拟家庭养育协议书甲方：（社会组织）乙方：（男）身份证：（女）身份证：丙方:（儿童福利机构）为保护孤残儿童的各项权益，保证模拟家庭养育工作的顺利进行，经甲、乙、丙三方协商一致后，现将儿童暂时委托乙方进行养育。经评估后，儿童目前身体状况适宜模拟家庭养育。模拟家庭（乙方）经考察评估，符合养育条件，主要照料人为（身份证号：），辅助照料人为（身份证号：）。甲方为模拟家庭合作机构，乙方为养育儿童日常生活照料人，丙方为养育儿童的法定或临时监护人。遵循平等、自愿、公平和诚信原则，现将有关事项，三方达成协议如下：一、甲方的权利与义务1.甲方为模拟家庭项目实施主体，负责模拟家庭家长的招募及模拟家庭的劳务报酬支付，坚持儿童利益至上、扶弱助残、互助合作的精神。2.甲方指定模拟家庭管理员代表甲方开展模拟家庭日常监督管理工作，每日了解养育儿童的生活情况，对乙方工作实施监管与监督，并总体负责同丙方日常管理协调工作。3.甲方有权要求乙方定期提供符合丙方要求的养育儿童成长档案及其他相关资料。4.配合丙方各项工作安排，协助乙方共同为儿童做好服务工作并与丙方管理制度相协调。5.甲方应与乙方签订有关用工协议，明确双方权利义务关系。6.主动积极处理管理中出现的各类服务与安全事务并形成处理意见，配合丙方做好善后处理，维护好儿童权益。7.在不影响养育儿童生活质量前提下，在报丙方批准同意后，甲方可以根据实际情况安排乙方年休假事宜。二、乙方的权利与义务1.未经丙方同意，乙方中的主要照料人及辅助照料人不得随意变更。2.乙方应有良好素质，善待养育儿童，维护养育儿童的基本权利，严格执行民政部“八不准”的规定，严禁出现歧视、虐待、打骂、体罚等侵权现象。3.乙方应具有一定文化水平，能够书写儿童成长档案等材料，运用多种形式帮助养育儿童提高生活能力和生活质量，配合医疗、教育、康复等各项要求，遵守丙方各项管理规章制度。4.乙方应重视做好养育儿童的生活环境卫生、个人卫生和疾病预防工作，养育儿童患病应得到及时有效治疗，因乙方照料不当出现事故，医疗费用由乙方承担。若遇重大疾病应及时告知丙方及甲方；养育儿童因病死亡或非正常死亡应立即告知丙方及甲方，并配合后续调查处理事项。5.乙方应提供良好的、适应丙方养育人员特点的生活照料服务。6.乙方应注重被养育儿童的个人信息保密及隐私保护，未经允许，不得向外界泄露。7.乙方的亲属不可与其长期同住。经乙方上报甲方同意，且由丙方批准后，乙方直系亲属方可于模拟家庭短暂居住（全年合计不得超过十五天）。8.乙方因条件变化或其它原因，不能继续为丙方提供养育服务时应提前30天告知丙方，突发性自然灾害或重大不可抗拒的原因除外。DB 3201/T 11282022169.若出现儿童被亲生父母认领、被领养或按有关政策转入社会福利院的情况时，乙方应接受终止养育关系。三、丙方的权利与义务1.丙方为乙方提供住所、各项基本生活设施及保障服务。2.丙方以 _元/人/月（大写：_）标准支付予甲方作为儿童的养育费用（含儿童餐饮伙食费、服装被褥费、日杂费），养育时间不足月的，按天结算，拨付周期由三方商议后确定每(月/季度/半年/年)拨付。3.丙方有权随时了解养育儿童相关情况及乙方为其提供的各种服务情况，甲方和乙方应给予积极支持和配合。对于甲方、乙方无故不予配合的，丙方有权终止本协议并取消养育资格。4.丙方对乙方工作提出的意见、建议或具体指导，甲方和乙方应采纳落实并不断提高服务质量。如发现儿童确实不适应模拟家庭养育环境，经努力仍无改善，丙方有权终止模拟家庭养育关系。5.丙方应对甲方、乙方提高模拟家庭养育质量提供支持，包括但不限于走访、考核、组织各项教育、培训、会议等活动。6.如遇端午、中秋、春节等传统佳节，丙方可根据适宜标准向乙方发放儿童节日慰问品及过节费，具体标准及物品内容由丙方决定。7.协助甲方招募家庭，提供相关宣传等支持。8.甲方和乙方如有损害被养育儿童的合法权益的行为，丙方有权终止协议并保留进一步追究甲方和乙方法律责任的权利。四、其他1.本协议自_年_月_日起至_年_月_日止，续签协议在本协议到期前一周内办理。如未续签，本协议到期终止。2.本协议未尽事宜由三方本着互助、互信的原则，共同商定。3.本协议一式三份，盖章签字后生效。甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方(盖章)：法定代表人:联系方式：法定监护人:日期：年月日日期：年月日日期：年月日DB 3201/T 1128202217附录H（资料性）模拟家庭儿童日常观察记录表模拟家庭儿童日常观察记录表见表H.1。表 H.1 模拟家庭儿童日常观察记录表儿童姓名身高体重基础疾病身体状况健康患病患病时间：就医情况：用药情况：教育情况老师自理能力吃饭情况：会使用勺子、筷子自己吃饭需要大人喂养进餐情况：非常好好一般不好非常不好大小便情况：大小便频次：可以自理，不需用尿不湿，不需他人提醒可以自理，不需用尿不湿，需要提醒白天可自理，夜间使用尿不湿全天需用尿不湿沟通表达情况：能够正常沟通且完全听懂指令会简单表达，听懂部分指令无法表达且听不懂指令家庭相处情况与家长相处情况：与其他儿童相处情况：儿童的进步：儿童存在的问题：需要的帮助：填写日期家长签字DB 3201/T 1128202218附录I（资料性）模拟家庭走访记录表模拟家庭走访记录表见表I.1。表 I.1 模拟家庭走访记录表走访家庭走访日期儿童数量及变动情况走访记录人走访评估记录安全情况1.本月是否出现安全事件：是否2.家庭是否存在安全隐患：是否照料情况1.日常生活照料情况（包括饮食、睡眠、晨/晚间、排泄照料等）：优秀良好一般较差差2.儿童卫生情况：优秀良好一般较差差3.家庭卫生情况：优秀良好一般较差差4.家长是否注重培养儿童自理能力：非常注重注重一般不太注重非常不注重5.家长是否平等对待儿童：是否6.家长是否按规定填写模拟家庭儿童日常观察记录表：是否走访评估记录医疗情况1.本月儿童是否生病：是儿童生病时家长是否及时送医并反映：是否儿童生病时家长是否悉心照料及护理：是否否2.家长是否遵医嘱喂药：是否DB 3201/T 1128202219表 I.1 模拟家庭走访记录表（续）康复评估1.儿童是否在机构内接受专业康复训练：是（家长是否定时定点接送儿童接受康复训练：是否）否2.家长是否为儿童提供家庭康复训练：是否儿童无需或无法进行家庭康复训练教育情况1.儿童是否在机构内接受专业教育：是家长是否按时接送儿童上下学：是否家长是否了解儿童的课堂表现和学习情况：是否否2.家长是否做好家庭日常教育工作：是否其他事项（包括家长身心健康状况、家长原家庭变化情况等）：存在问题或近期需解决的问题对走访中发现问题的反馈意见家长签名：日期：