护理文件书写基本规范与管理制度.doc

护理文件书写基本规范与管理制度
一、 护理文件书写管理制度
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处划双横线,再重新书写，保留原记录清楚、可辨.不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题.
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等.
二、 护理文书写基本规范
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平.
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全,根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》(卫医政发［2010]7号)、《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发［2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》(卫医政发［2010］125号)及《海南省病历书写基本规范》的有关要求,简化护理文件书写,采用表格式护理记录单,特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章 基本要求
一、 护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和.包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。
二、 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、 护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨,不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、 护理文件书写应规范使用医学术语,文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺,标点正确.
五、 护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.
六、 护理文书应当按照规定有内容书写,并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书,应当经过我院注册护士审阅并签名。
七、 护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任.
八、 护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示.
九、 因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。
十、 病室交班报告本由病区保存一年,翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月.
第二章 体温单书写
一、 体温单为表格式,以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上)；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。
二、 用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。
三、 日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日,如“2011—01—06"，其余6天只写XX日入“18”.遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日,如“05-03”、“2011-02-21”。每周第一天只写月、日,如“05-18”。
四、 入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法
1、 在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分"、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院"、“请假"等，时间用24小时制表示,转科由转入科室填写.
2、 入院、手术、转科等情况接连发生时，按顺序排列往后填写。
3、 急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的,在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术",不需记录生命体征。
4、 第一次 手术当日填写“OP”,第二次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日为术后第一天，依次写至7天，若在7天内再进行第二次手术，可在当日填写“OPⅡ”,并将原来的手术天数画双划线，重新依第二次手术天数填写至7天为止,如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和第二天均填写“OP"，以此类推术后天数.
五、 住院天数：自入院当天开始计数，直至出院。
六、 体温的填写说明
1、 每小格为0。2℃，按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
2、 体温符号：口温以蓝“●"表示，腋温以蓝“X"表示,肛温以蓝“○”表示。
3、 测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度，均按实际度数记录.
（1） 新入院患者每日2次（10AM、2PM），连测3天,如体温正常每日一次(2PM)。儿科患者每日测3次体温(6AM、2PM、6PM),连测3天，如体温正常改为每日一次（2PM）,体温37。5℃（含37。5℃）以上患儿每日测6次.新生儿每日测6次,直至出院.
（2） 手术前一天每日2次, 加测10PM体温，手术当日加测6AM体温,手术后每日测4次(6AM、10AM、2PM、6PM），连测3天，无异常改为每日一次（2PM）。
（3） 体温37。5℃—38。4℃病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM，体温38.5℃(含38。5℃）以上患者，每日测6次,记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天(每日测2次）,改为每日一次.
（4） 体温不升时，可在35℃线以下横写“不升"二字，前后两次体温曲线断开不连。
（5） 高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温继续上升,应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连。
（6） 高热病人4小时内体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。
（7） 病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时,每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”,“外出"前后之间的体温不连线。
（8） 体温、脉搏若与入院时间重叠时,将体温绘制在相应的纵分隔线上。
七、 脉搏
1、 脉搏符号：以红点“●"表示，每小格4次,相邻的脉搏以红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。
2、 脉搏与体温重叠时,先划体温符号，再用红色笔在体温外划“○”。
3、 房颤病人画心率，用红“○”表示，脉搏不画。
八、 呼吸
1、 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、 每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸,应当在相应的栏内上下交错记录。
3、 患者无自主呼吸,在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。
4、 入院时患者无心跳呼吸,在其时间格内34℃—35℃之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。
九、 特殊项目包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的内容.
（一） 血压的记录方法及要求:
1、 记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应注明.
2、 七岁以下(不含7岁）儿童的血压一般不作记录，如有医嘱可进行记录.
3、 住院患者每周记录一次血压及体重。（精神病科除外，可在转页的第一天测量。）
4、 如血压测不到，则在相应的血压栏内记录“0/0”.
5、 患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。
（二） 大便次数记录方法及要求：
1、 每24小时记录1次，以具体数字表示，应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏内。
2、 患者无大便以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，如“1/E"表示灌肠后排便1次，“0/E”表示灌肠后无排便，“1、3/E”表示自行排便1次,灌肠后排便3次，“3/2E"表示灌肠2次后排便3次。
3、 大便失禁以“＊"符号表示.
4、 人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛，以后只需每周第一天在大便栏内填写人工肛即可。
（三） 入量、出量、引流液及尿量的记录方法
以24小时为记录单元，每天上午7:00统计总量，以具体数字表示,不写单位。
（四） 体重、身高的记录方法及要求
1、 新入院患者入院当天记录体重(单位：kg），以后每周第一天记录一次体重，特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录.
2、 病情危重、卧床、不能站立的患者，根据实际情况在体重栏内记录“平车”“轮椅”“卧床”等。
3、 特殊患者需测量身高的,应同时记录体重及身高。
（五） 各种药物过敏试验记录方法
1、 在相应栏内填写药物名称及括弧，阴性记蓝(-)，阳性用红笔记(+),并在第一页体温单背面用蓝黑笔书写药名和以红笔写（+)。
2、 有某种药物过敏史者，在第一页体温单背面用蓝黑笔书写XXX过敏。
（六） 空格栏
可作为需观察增加的内容和项目，如记录管路情况、血氧饱和度等等。
第三章 医嘱单/医嘱执行单
一、 医嘱种类
1、 长期医嘱：执行期在24小时以上的医嘱为长期医嘱，如无停止医嘱则一直有效。如转科、手术、出院、死亡、其医嘱则自动停止。
2、 临时医嘱:指有效期在24小时以内,但应在短时间内执行，有的须立即执行(st),一般仅执行一次医嘱。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
3、 备用医嘱：长期备用医嘱即需要时使用，有效时间在24小时以上医嘱(prn）,临时备用医嘱(sos）指必要时用，此医嘱只用一次(12小时内有效）。
二、 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间.长期医嘱单上的执行时间和护士签名,为处理该医嘱的开始时间和护士签名,护士每天执行长期医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，保存三个月，以备查证。
三、 临时医嘱
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、医嘱内容，医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容，医嘱单上的执行时间和护士签名，为处理该医嘱的开始时间和护士签名，护士每天执行临时医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录时间，保存三个月，以备查证。
第四章 手术护理记录单
手术护理记录单内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术开始及结束时间、标本处理、一般护理情况、手术洗手护士和巡回护士签名,手术清点记录应在手术结束后即时完成,巡回护士与病区护士交接签名等。
第五章 护理记录单
护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、记录日期和时间，根据专科特点需观察、监测的项目以及采取的护理措施、护士签名、页码等。以简化、适用为原则，记录时间具体到分钟。
一、 适用范围
患者记录单适用于所有新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理患者以及出院患者等，危重患者记录单适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者.
二、 填写内容及要求
1、 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、抱入等直接在适当的方格内打“√”。
2、 住院告知:物品管理、作息时间、探视时间、主管医生、主管护士等，直接在适当的方格内打“√”.
3、 评估患者：意识、四肢、皮肤、询问过敏史、心理状态直接在适当的方格内打“√”。跌倒危机评分、Braden评分直接将评估的分数填上.如评估患者有异常情况或阳性体征应记录于病情记录栏内。
4、 体温 单位为℃，直接在体温栏内填入测得数值,不需填写单位.
5、 脉搏 单位为次/分,直接在脉搏栏内填入测得数值,不需填写单位。
6、 呼吸 单位为次/分，直接在呼吸栏内填入测得数值，不需填写单位.
7、 血压 单位为毫米汞柱(mmHg）,为次/分，直接在血压栏内填入测得数值,不需填写单位。
8、 血氧饱和度（spo2％） 用% 表示,为次/分,直接在血氧栏内填入测得数值，不需填写％号。
9、 入量 单位为毫升（ml）,入量项目包括:使用静脉注射的各种药物、口服的各种食物和饮料、以及胃肠管输注的营养液等,不需填写单位。
10、 出量 单位为毫升（ml),出量项目包括：尿、粪、呕吐物、引流液等，需要时记录颜色及性状，不需填写单位.
11、 总出入量以24小时为记录单元;每天上午7：00统计总量，以具体数字表示,不写单位.并在该行上下划双红线。
12、 病情记录：简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者病情变化时采取的护理措施及效果评价，体现专科特点.
13、 签名：注册护士签全名。如为实习、进修或助理护士书写的需由注册护士审阅并签名，签名方式：注册护士/实习、进修、助理护士。
三、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液时、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体至分钟.