疫情返校申请表.doc

XXXXXX学生返校申请表
姓 名

学院

专业年级班级

目前所在地

返校后入住寝室

是否复学不返校

复学不返校所去
基地名称

返
校
理
由
本人防疫期间上报的河南农业大学健康上报数据均真实准确，无瞒报、谎报现象；在居住地严格按照当地防疫部门要求，科学防疫，保证自身安全，现身体无不适症状。并已于返校前观察超过14天，无异常。
因
科研需求 （原因）申请返校。
返校后本人将继续增强个人疫情防控意识，严格做好个人防护，坚决执行学校关于疫情防控的各项制度要求.
申请人（签字）:
日 期：2020年 月 号
班主任或辅导员
或导师
意见
签字：
日期:
学院意见
学院领导签字：
日期: (盖章）
备注