三杯香证明商标使用申请表.doc

三杯香证明商标使用申请表
申请单位: （盖章）
申请日期： 年 月 日

填 表 须 知
1。随申请表须附报以下材料：《营业执照》、《食品生产许可证》、《食品流通许可证》/《食品卫生许可证》、现有《商标注册证》、生产技术规程及质量管理手册、一年内法定机构出具的《检验报告》复印件；产品包装样品(或包装设计图样)。
如有委托加工，同时提交委托单位的相关证照、委托协议、委托加工产品的包装样品（或包装设计图样）。如由专业合作组织等形式统一申请的，同时提交组织执行的三杯香证明商标使用管理、质量控制、监督等方面的制度文件和使用三杯香证明商标的成员清单。
2。申请表及所附材料的均为一式二份，用钢笔或碳素笔工整填写，或用电脑打印。
3。所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。
4。申请单位及其负责人须签名盖章，对所填内容负法律责任.
5。审核批准后，应与商标注册人签订了《三杯香证明商标使用许可合同》，并领取《三杯香证明商标准用证》.
6。咨询与联络方式
（1）泰顺县茶业协会(泰顺县三杯香证明商标管理和保护委员会办公室)
地址:泰顺县罗阳镇泰庆南路153号
邮编：325500
电话：[phone]
传真：0577—67582984
一、申请单位概况 （此栏由申请单位填写）
申请单位

详细地址

邮编

法人代表

联系
方式
办公:
手机：
经办人

联系
方式
办公:
手机：
传真号码

电子信箱

证件名称
发证机关
发证时间
证照编号
营业执照

食品生产许可证
（QS证书)

食品流通许可证
(或食品卫生许可证）

现有注册商标

商标使用年限

单位类型
(可多重选择）
□三杯香茶种植;□三杯香茶加工;□三杯香茶分装;
□专业合作组织；□有三杯香茶委托加工；□流通企业；
原料/产品来源

泰顺县 镇(乡）
检测报告
□有,合格；□已送检，待出报
二、申请单位三杯香茶产销概况（此栏由申请单位填写）
生产茶园
(所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等明细)

加工
(厂名、厂址明细；设备、工艺、产品系列等）

委托加工
（委托单位名称、地址；委托加工数量、等级）

原料来源
（自营茶园、收青叶、收毛茶）

专业合作组织
（成员个数与构成）

上年生产经营规模

产品销售形式（批发、零售、小包装使用等情况）

包装来源与管理
(印刷厂、包装管理台帐等）

主要销售市场

申请单位法定代表人承诺：
上述所填材料真实、有效、可查。
签字：
年 月 日

三、审核、审批意见 (此栏由商标注册人填写）
申请材料审核与现场核查记录

产品感官评审情况

其他需说明的事项

初审
结论
审核人（签字）:
年 月 日
审批
意见
负责人（签字):
年 月 日
(盖章）
三杯香证明商标准用证编号及有效期限
准用证编号:SBX- —
有效期限： 年 月 日～ 年 月 日
年度
抽检
记录

备注

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