心脏康复和健康管理五大处方介绍.docx

体现心脏康复内涵，推动我国心脏康复和健康管理发展-心脏康复和健康管理五大处方介绍 作者:胡大一1 丁荣晶1 单位:北京大学人民医院1 文章号：W100625循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展,使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化,导致心血管疾病发病率快速攀升,心血管疾病带病生存人数不断增加，心脏病患者不仅劳动能力下降,而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失.如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一. 国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴.20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥，1960年代开始了与心血管疾病的斗争,到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50.人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态,在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓.欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会,均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐. 1 现代心脏康复的内涵及演变 1980年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主,其目的主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织(WHO)多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展.提出以下观点：1、体力活动仅是心脏康复的一部分，2、心脏康复是二级预防的一部分,3、非心血管因素如心理、社会和职业因素,在康复的获益中占重要地位。1980年代以后,流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年,WHO发表预防冠心病复发和进展的声明:大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在,将促进动脉粥样硬化持续发展,采取预防措施非常必要，二级预防的概念提出并获得重视。 运动康复可改善心血管预后已得到研究证实,但纳入其他心血管危险因素治疗(即二级预防）是否可进一步改善预后不明确。1979年Kallio等研究证实心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险.1980年代末期OConnor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年,结果显示总的心源性死亡率下降约25,减少因心脏病再次入院风险.接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危险因素有效。随后，1994年，Haskell等报道SCRIP（the Stanford Coronary Risk Intervention Project）研究结果,采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导,明显降低康复组患者再发心血管事件发生率.上述研究结论支持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展,即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟,改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力),也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出心脏康复与二级预防指南(第四版）,为前三版心脏康复指南（分别出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。 2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布冠心病康复/二级预防中国专家共识，明确心脏康复的具体内容包括：1、生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、 合理饮食和科学的运动。2、双心健康:注重患者心理健康的恢复以及睡眠管理。 3、循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药、提高药物治疗的依从性和有效性是心脏康复的重要组成部分。通过上述的康复治疗，提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平，最终使患者回归家庭、回归社会。 体力活动减少、高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危险因素,促使心血管疾病发病率增加。心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，逐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者的危险因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理。近年研究显示,以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用.社会老龄化现象加剧,老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变，要求临床医生有能力处理多系统疾病，帮助他们回归社会，心脏康复在老年病康复中起着桥梁作用。 2 心脏康复及健康管理五大处方 日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对心血管病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴,实现了三级医院-社区家庭的心脏康复体系。国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强,流程相对复杂，存在一定操作风险,康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展,心脏康复的发展明显滞后于肢体康复,90%的医院没有开展心脏康复。为了促进我国心脏康复工作的开展，中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵,提炼出5大康复处方概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,并分别就5大处方撰写了具体操作专家共识,目的是让我国临床医生利用这些指导性工具尽快开展心脏康复工作，使我国患者享受到心脏康复的益处。同时,心脏康复五大处方也是心血管疾病一级预防的重要内容，充分体现了健康管理的内涵。现将五大处方作一简要介绍。 2。1 运动处方 运动康复是心脏康复的重要组成部分，安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能.目前我国心血管医生缺乏运动指导经验，我国心脏病患者的运动常处于两极分化状态，大部分患者不敢运动，少部分患者又运动过量。如何为患者开具运动处方，临床医生值得学习. 根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动，运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案,但应遵循普遍性的指导原则.运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括:运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。 运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动.有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动.心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充. 运动时间：心脏病患者的运动时间通常为1060分钟，最佳运动时间为3060分钟.对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/日开始，逐渐增加运动时间，最终达到3060分钟/日的运动时间. 运动强度：运动强度的评估有两种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。建议患者开始运动从50的最大氧耗量或最大心率运动强度开始,运动强度逐渐达到80的最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法达到10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得,最大心率=220-年龄(次/分）。每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整. 运动频率：每周至少3天，最好每周7天。 运动过程中的注意事项:运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动:1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2)运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高200/100mmHg,收缩压升高30mmHg或下降10mmHg以上;4)运动时心电图监测ST段下移=0。1mv或上升=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。 2.2 营养处方 膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一.总能量、饱和脂肪和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险，合理科学膳食可降低心血管疾病风险.医学营养治疗和/或治疗性生活方式改变作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用。既往认为营养膳食指导是营养师的责任，心血管医生对营养学知识了解较少,给予的健康膳食指导多较含糊,但心血管病患者最多接触的医生是心血管医生,也更容易接受心血管医生的建议，心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导。 膳食处方制定步骤如下：1） 评估:包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、膳食所含的脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平;饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态;以及体格测量和适当的生化指标. 2) 制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方 3) 膳食指导:根据营养处方和个人饮食习惯,制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为. 4） 营养教育：对患者及其家庭成员,使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成它；了解常见食物中盐、脂类和水分的含量，各类食物营养价值，中国居民膳食指南，食品营养标签等. 5） 注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序,循序渐进，逐步改善。2。3 心理处方 心内科就诊的患者中大量存在有或同时有精神心理问题，由于传统的单纯医学模式，常忽视精神心理因素,使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。我国临床医生对精神心理卫生知识的了解远不能满足临床需要，临床中遇到的大量此类问题难以运用有效的手段进行干预。 心血管疾病多数是致命性疾病，而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心脏科医生处理更安全方便. 在面对患者时,建议采用以下流程： （1）详细询问病史。常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况,询问一般生活中的普通症状,如食欲、进食、二便、睡眠问题等;适当问及情绪困扰（如最近情绪怎么样，是否容易紧张或担心、兴趣活动缩窄等），帮助患者梳理各种症状与情绪波动有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。 （2）做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，如：主诉中哪些可用心血管疾病解释，哪些不能；针对心血管疾病的性质和程度，应有什么处理等。向患者讲清楚诊断的理由和依据，非常有助于患者接受医生的诊断和建议。 （3）如果患者存在睡眠障碍和情绪低落或容易担心，或发现其他心理问题线索,可有针对性进行躯体症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估. （4）如果精神症状存在已较长时间(1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在认知行为治疗和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。 患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，作为心脏科医生主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。 有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下3种:选择性5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛、苯二氮卓类药物。其他抗焦虑抑郁药物在心血管病患者中应用的安全性有待进一步研究证实。 （5）治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药. 对于心血管医生来讲，并不要求每一个心血管医生都成为心理医生或精神科医生,也不要求所有心血管医生都成为全能型专家,治疗心血管疾病仍然是我们的专长和重点。但鉴于精神心理因素可以诱发和加重心血管疾病，导致患者的预后不良和生活质量下降，作为心血管医生有责任关注患者的精神心理状态。否则,会出现这样一个局面,患者的心脏病治好了,但患者活得非常痛苦,生不如死。所以需要我们心血管医生至少能够识别出患者的精神心理问题,处理轻度精神心理问题. 2。4 戒烟处方 戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险.戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物， 戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段.作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本效益比.为提供临床医生具体的戒烟方法和技巧，提高我国心血管医生戒烟干预能力，推荐戒烟处方如下 ： 第一步（询问）:每次就诊询问患者烟草使用情况及被动吸烟情况；对吸烟患者，应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟的意愿,评估烟草依赖程度,记录在病历上或者录入信息系统.在病历中标明吸烟者戒烟思考所处的阶段，符合诊断者明确诊断“烟草依赖综合征”。提供戒烟咨询和戒烟计划。 第二步（建议)：使用清晰强烈的个性化语言，积极劝说每一位吸烟患者戒烟，如：戒烟是保护身体健康最重要的事情； 第三步(评估)：评估尝试戒烟的意愿，评估烟草依赖程度.戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要,只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功戒烟.对于那些还没有决定戒烟的吸烟者，不能强迫他们戒烟，而是提供动机干预。 第四步 对于有戒烟意愿的患者: 重点放在帮助制定戒烟计划,处理出现的戒断症状,指导使用戒烟药物，监测戒烟药物治疗效果和不良反应，提供给患者戒烟药物资料和戒烟自助资料等,并安排随访. 在戒烟的健康获益方面，戒烟药物是能够挽救生命的有效治疗手段，结合行为干预疗法会提高戒烟成功率。基于戒断症状对心血管系统的影响，首先建议接受冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术以及心肌梗死的吸烟患者使用戒烟药物戒烟，以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。第五步 对于没有戒烟意愿的患者 ：采用“5R法进行干预：包括强调健康相关性（relevance）、危害（risk）、益处(rewards）、障碍（roadblocks)和重复（repetition）。 前三步与5A法相似,关键是掌握下面2个步骤：第四步(障碍）：引导吸烟者了解戒烟过程中可能遇到的各种障碍，并教授处理技巧。例如：信心不足、缺乏支持、体重增加、出现戒断症状等；第五步（重复):在每次接触中反复重申建议,不断鼓励吸烟者积极尝试戒烟.促使患者进入戒烟思考期和准备期,开始给予患者戒烟行为指导. 2。5 药物处方 国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE研究给我们敲响了警钟。坚持使用有循证证据的二级预防用药，有医生的责任，也有患者的责任。医生不仅需要为患者处方药物，同时需要个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。患者方面药物治疗依从性差的原因,包括：主观上不重视服药，担心药物的副作用或出现药物的副作用,经济上无法承受，存在焦虑或抑郁，不了解服药方法,缺乏对疾病知识的了解以及治疗有效自行停用等。建议对患者的药物处方如下： i。 处方:患者出院前应开始服用如下药物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、受体阻滞剂,叮嘱患者出院后长期坚持使用。 ii。 教育：向患者介绍他汀的副作用,如他汀对肝功能的影响很小，让患者不要过于担心，嘱患者服用他汀类药物12月间复查肝功、肌酶和血脂，如正常,以后可半年复查一次，并向患者介绍心肌梗死患者LDL-C应达到的目标值，强调长期坚持服用他汀类药物在二级预防中的重要性；强调双联抗血小板药物联合应用1年对避免支架内血栓发生的重要性，1年后仍应终身坚持服用一种抗血小板药物，以避免再发心血管事件，并观察胃肠道副作用；ACEI是心肌梗死后二级预防的重要药物,考虑到ACEI可能出现咳嗽，告知患者这种不良反应,并随访监测;告知患者晨起后自测脉搏，如静息时脉搏在55-60次/分，提示服用阻滞剂的剂量达到了治疗效果,不要减量,应坚持服用。 iii. 随访:嘱患者出院后1、3、6、9、12个月进行门诊随诊，以了解患者是否坚持用药，治疗后血脂、血压、血糖是否达标.如没有坚持服药，了解原因是什么：出现药物副作用？或担心药物副作用，或药物价格高无法承受，或治疗后血压、心率、血脂降低自行停用。指导并教育患者恢复用药,如果因药物价格无法承受,为患者选择国产价格低廉的药物替代.