深圳市开设路口许可申请表(含样表).doc

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深圳市开设路口许可申请表申请人基本情况申请人法定代表人证件名称证件号码地址邮政编码联系方式固定电话手机电子邮箱代理人身份身份证号码联系方式固定电话手机电子邮箱施工单基本位情况单位名称单位地址邮政编码法定代表人固定电话手机施工负责人固定电话手机建设用地规划许可证号建设工程规划许可证号申请内容项目名称路口数量路口一所在道路名称所在道路等级路口宽度 m 路口类型 □临时 □长期路口性质 □机动车出入 □行人出入 □消防应急申请期限年(从年月日起至年月日止）中心线与路缘石线交点坐标 X- Y— 与最近交叉口的间距 m 路口转弯半径 m 路口二所在道路名称所在道路等级路口宽度 m 路口类型 □临时 □长期路口性质 □机动车出入 □行人出入 □消防应急申请期限年（从年月日起至年月日止）中心线与路缘石线交点坐标 X— Y— 与最近交叉口的间距 m 路口转弯半径 m 申请占用（挖掘）面积沥青路面长 m 宽 m 面积 m2 水泥路面长 m 宽 m 面积 m2 人行道长 m 宽 m 面积 m2 绿化空地长 m 宽 m 面积 m2 开设理由说明申请开设位置平面简图申请材料清单申请日期申请人签名或盖章深圳市开设路口许可申请表(样表) 申请人基本情况申请人深圳市XX有限公司法定代表人张三证件名称身份证证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 地址深圳市XX区XX路XX大厦邮政编码 518000 联系方式固定电话 XXXXXXXX 手机 138XXXXXXXX 电子邮箱 XXX@XXX.com 代理人李四身份公司职员身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系方式固定电话 XXXXXXXX 手机 150XXXXXXXX 电子邮箱 XXXX@XXX。com 施工单基本位情况单位名称 XXXX有限公司单位地址深圳市XX区XX路XX大厦邮政编码 518000 法定代表人王五固定电话 XXXXXXXX 手机 139XXXXXXXX 施工负责人赵六固定电话 XXXXXXXX 手机 135XXXXXXXX 建设用地规划许可证号深规土许XXXXXXXX号建设工程规划许可证号深规土建许字XXXXXXXX号申请内容项目名称 XXXX 路口数量 XXXX 路口一所在道路名称 XXXX 所在道路等级 XXXX 路口宽度 XXXX m 路口类型 □临时 R长期路口性质 R机动车出入 □行人出入 □消防应急申请期限 X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止）中心线与路缘石线交点坐标 X—XXXX Y—XXXX 与最近交叉口的间距 XXXX m 路口转弯半径 XXXX m 路口二所在道路名称 XXXX路所在道路等级支路路口宽度 XXXX m 路口类型 □临时 R长期路口性质 □机动车出入 R行人出入 □消防应急申请期限 X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止) 中心线与路缘石线交点坐标 X-XXXX Y—XXXX 与最近交叉口的间距 XXXX m 路口转弯半径 XXXX m 申请占用 (挖掘）面积沥青路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 水泥路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 人行道长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 绿化空地长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 开设理由说明附开设理由申请开设位置平面简图附简图申请材料清单 1、申请单位法定代表人证明书 2、法人授权委托书证明 3、被授权人身份证 4、《建设工程规划许可证》 5、设计文件和图纸 …… 申请日期 201X年X月X日申请人签名或盖章李四

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