电子病历应用管理制度.doc

无锡渤海医院电子病历应用管理制度根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、原卫生部电子病历基本规范(试行)、江苏省实施细则等规定要求，为进一步规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。一、 实施电子病历系统的管理部门1、 医务科、护理部负责电子病历系统医疗规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。2、 病案室负责出院病历的管理，包括：归档、保管、调阅和复制。同时协助出院病历的质控检查.3、 信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。二、 电子病历系统使用身份获取1、 本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员.2、 本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表,经所在科室主任同意,报医务科批准备案后,由信息科发放用户名和初始密码.3、 进修医师、实习医师申请电子病历使用身份,由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码.4、 护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。5、 来院进修学习1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份.6、 获取电子病历使用身份后,可以在申请的专科范围内使用电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。7、 电子病历的使用权限实行分级管理。住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限，主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限，(副)主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执行.8、 领取电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。三、 电子病历书写基本要求1、 按照国家和省卫计委关于病历书写基本规范的要求，电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2、 电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、 电子病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5、 电子病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。6、 电子病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7、 书写电子病历时同一患者的相同信息可以复制拷贝，拷贝内容必须校对,不同患者的信息不得拷贝。8、 因特殊原因，患者转科前未完成电子病历书写、审签或打印的，可经转入科授权后,补写完成；如发生二次以上的转科,则需经医务科或护理部同意后，由计算机中心授权后补写完成。四、 电子病历打印1、 电子病历打印纸张为16K打印纸，双面打印。2、 电子病历经上级医师审核确认后,应及时打印；入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、危重患者24小时内首次上级医师查房记录、病危患者的病程记录、抢救记录、手术患者的手术记录、术后第一次病程记录书写完成经上级医师审核确认后，应即刻打印保存在病历夹中；其余医疗、护理病历记录应做到满页后打印.3、 所有打印出的病历记录单有需要签字的地方必需及时手写签字(除医嘱单外).4、 患者手术前、转科前应将全部电子病历内容书写、审签、打印完成.5、 医师交班前应完成电子病历的书写，经上级医师审签确认后打印。未及时完成病历打印，由交班医师和其上级医师负责。6、 医护人员应当遵守医务科规定的其它电子病历的打印要求。五、 电子病历的质量控制1、 电子病历实行院级、科室（病区）、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控,发现问题及时反馈、及时解决，持续改进.2、 住院患者到病区办理入住手续的时间,为电子病历开始进行质量监控的时间.3、 院级质控每年两次，每次抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入基础管理考核。科室质控按月进行，每月抽取一定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入科室管理档案，与医师考核挂钩。4、 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫计委病历书写规范的要求设计使用;超出病历书写规范的表格病历模板应上报医务科或护理部，经省卫计委审批备案后，依表格病历使用范围，分别建立在院级模板或科室模板中;院级模板由计算机中心负责建立，科室模板由科主任指定专人建立。六、 电子病历的管理1、 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后的电子病历由病案室统一管理和使用，任何科室和个人不得利用用电子病历资料牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。2、 现阶段电子病历采用电子数据和纸质版本同步保存的方式，归入病案室统一保存，储存期限与卫生部规定的纸质病历保存期限相一致。电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本，且统一规格、字体、格式、纸张等，确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。3、 本院医务人员（含进修、实习人员）因医、教、研等工作需要，向病案管理人员办理调阅手续后方可调阅使用;因病例讨论、病人再入院就医等常规需要调阅电子病历，由病历管理人员审核后直接授权调阅；因工作需要批量查阅电子病历，经科主任批准后，由病案室负责人核准进行。调阅人员应在约定的范围和时限内完成查阅，超出借阅时间，病历将自动收回病案室保管。病人在出院后5个工作日电子病历自动归档，如因特殊原因需要退回病历，需由相关医师向医务科提出申请，审核同意后给予退回，病历退回48小时后系统将其再次自动归档。