放射诊疗许可申请表-示范.doc

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放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ . 五、射线装置的 “主要参数"是指X射线机的电流(mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数. 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数. 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀)治疗□钴—60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□ 医用加速器治疗□深部X射线机治疗□ 质子治疗□敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□γ骨密度测量□ CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□ SPECT影像诊断□放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□ DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作场所工作场所级别(个数）甲级□ （ ) 乙级□ （ ) 丙级□ （）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq）活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度（Bq) 活度测量日期放射诊疗许可申请表 (示范文本) 申请项目放射治疗;核医学; 介入放射学；X射线影像诊断医疗机构（盖章）南宁市南湖医院申请日期 2007年4月10日中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写. 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量. 医疗机构名称南宁市南湖医院负责人刘湖地址南宁市桃源路80号邮编 530021 联系人张南电话 5315597 传真 5311404 机构总人数 980人放射工作人员数 120人申请许可项目放射治疗R 立体定向（X刀）治疗□钴—60机治疗□ 立体定向(γ刀）治疗□后装治疗R 医用加速器治疗R深部X射线机治疗□ 质子治疗□敷贴治疗R 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学R PET影像诊断□γ骨密度测量□ CT—PET影像诊断□籽粒插植治疗R SPECT影像诊断R放射性药物治疗R γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学R DSA介入放射诊疗R其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断R X射线CT影像诊断R乳腺X射线影像诊断□ CR影像诊断R普通X射线机影像诊断R DR影像诊断R牙科X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章）法定代表人签字：（法人亲笔签名） 2007年4月10日2007年4月10日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所放射治疗模拟定位机 HMD—I 中国核动力研究设计院 058 30KW、300mA、125KV 放疗科医用电子直线加速器 KB1800 北京高能大恒加速器技术有限公司 C004 8MX，6、9、12、16、18MeV 放疗科口腔X射线机 IRIX 70 法国爱德公司 13435 70KV 8mA 口腔科数字减影血管造影X线机 Integris CV12 荷兰飞利浦公司 90221400(18493019） 125KV 800mA 放射科 X线电子计算机断层扫描装置（单层螺旋CT) SOMATON EMOTION 德国西门子公司 01647s04 130KV 240mA 放射科移动式X射线机 POLYMOBIL-Ⅲ（SR100/20）德国西门子公司 20891015(IP 4564100 XO381， S 4080 S16L) 110KV 30mA 放射科遥控X射线透视机 DHXS02 上海天仁医疗设备有限公司 200—174 110KV 200mA 放射科数字化X线DR成像摄影系统 DIGITAL DIAGNOST DR/VS 荷兰飞利浦公司 0602069 （ON:300113704， SN:007312） 125KV 800mA 放射科非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量（Bq）操作场所 131I 治疗液态 1.48×1010 2。368×1011 核医学科 125I 诊断液态 1。48×106 7.4×108 核医学科放免室 89Sr 治疗液态 1。11×108 8.88×109 核医学科工作场所级别（个数）甲级□ ( 0 ）乙级□ （ 2 ）丙级□ ( 0 ) 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq）活度测量日期生产厂家所在场所 90Sr—90Y 1。486×1010 1993。6。7 中国原子能科学研究院核医学科 137Cs 2。82×106 2002.6.9 中国原子能科学研究院核医学科含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq）活度测量日期 1 钴60远距离治疗机 GWXJ80 中国核动力研究设计院 60Co 1。59×1014 2000。3.28 放疗科 2 钴60后装腔内治疗机 GZP6 中国核动力研究设计院 60Co 4.3×1011 2001。7。8 放疗科

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