广元市生育保险待遇申报表.doc

广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称(签章）： 填报时间: 年 月 日
参保职工姓名

性别

年龄

身份证号

准生证编码

与待遇享受人关系
（勾选） ① 本人 ② 配偶
选择计划生育医疗机构名称

胎儿数量
胎
医疗费金额
元
生产方式
（ ）顺产 ( ）剖宫产
申报待遇项目
( ）异地生育（产前检查费、生育医疗费、生育津贴）
（ ）异地计划生育手术医疗费
( ）本地生育(产前检查费、生育医疗费、生育津贴）
（ )本地计划生育手术医疗费
单位经办人： 联系电话： 职工本人： 联系电话:
备注及须知： 1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报; 2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报; 3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件； 4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明.5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算(附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件）；
6、此表一式两份,一份交由定点医疗机构(生育保险经办机构）、一份单位留存.