行踪记录卡教学资料.doc

行踪记录卡

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三门峡市教育系统学生新冠肺炎疫情防控期间生活轨迹记录表
学校： 班级： 姓名： 班主任签字：
日期
本人、家庭成员外出情况
本人、家庭成员与重点疫区人员接触情况
健康状况
家长签字
备注
2月20日

2月21日

2月22日

2月23日

2月24日

备注：1.此表从2月20日开始逐日如实填写，直至开学
2.外出、与重点疫区人员接触情况应写明具体时间和地点
3.此表开学前由班主任审核签字存档
4.重点疫区指湖北及河南疫情重点区域信阳、南阳、驻马店、郑州、商丘
三门峡市教育系统教师新冠肺炎疫情防控期间生活轨迹记录表
学校： 姓名： 学校领导签字：
日期
本人、家庭成员外出情况
本人、家庭成员与重点疫区人员接触情况
健康状况
备注
2月20日

2月21日

2月22日

2月23日

2月24日

备注：1.此表从2月20日开始逐日如实填写，直至开学
2.外出、与重点疫区人员接触情况应写明具体时间和地点
3.此表开学前由学校主管领导签字审核存档
4.重点疫区指湖北及河南疫情重点区域信阳、南阳、驻马店、郑州、商丘
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