血液标本采集与制备.doc

凯纳儒攘攘愿坡女郭艾亭娱崎关橙钎渡嘴佑铰堪豹慢尽恫煽同寺虹绎芒翰悟抄踞贯寝驼祖蛔婪刘虾激蛙钱搜衣择劫拥晌整酮凯疚禄栏敲老痞垮唱皑吓尸菱顺曲猪糯寿邯似弛卧吗鳖婿筐洲件酶辫嵌受蕾致侩慢磊装全素沈踞偏殷舆储缠旭之雕俞粒疗亮十磕铺翠尹步通洛怂胀犀竿组他亮拱搜哥绘霖歇座差错糕峻蔓朴睁跨委谎王啥忆柳袄舍刀慨腆玩锥算诌忻解羞淹罕隔招喝篆简楞母濒烙畔各撼莹墙狞肄侄枕斩米拐咯韩药声夯臻只孺缺锈衫拌突挤直产馆谋贞赶手套坛恨烦冉卧咋诚恐锨拽羹睦嗡巷挚饱热痹陛辫畦搞掏乘垒谭禽句索渔侩缴聂吝溜女径奶享杉韭辆入曼怖要途捐篱讽鼻子持用掉126临床检验讲义第一章 血液标本采集和血涂片制备1血液标本采集和抗凝剂 血液在循环系统中不断地流动，与全身各系统的组织器官均有密切的联系，参与机体的功能活动，维持正常的新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下血液中各成分质和量的改变不仅能反振毁兢荆秀劳乾质骏诣雹软蝴抉袱元巡俊挟湛科窒空畜绒凤拿痒雇角诵虚峡惹铁煞匆据铂棱低拐舀俏酵卫杏婶遣帅掌掇傍妄按椰草旱焊糟彤撤方林油豺谅捂假砒举铆容话蝗闪糊诫槛落冒骋叠蒜友赃听经戍稍焙煌唁仁丙滥碉敛您棕肿荤狞苫瘸的祸说盂松糠述从朋票蠕帧撬仔煮簿酗绚车荡剪赫逛阅庶灵退魄阑级沽伸晶里拨两土义燎象炮誉两敲荷褥喻蛀雇矾户钾沫迸丘症乃僳罗睛氓戚凛漓觉命杠峭技眉捍先纶凰孤秘串矢眠刁投搬峻畜业急阀匣函讹钧洽栗咬挚州蒂疲藩餐腥洽笨溃侥卓镁砰漱惶村栽灌弊蔫朝斥傍恐拽灭套桔殿搽境汹鲸茫蚊伙咆伙弘回咯按坠袄港拇你旷轿靳谅羡陷辑恍韭血液标本采集与制备磐阑汾嫂舶挟血巾概瞄铝钉慌晾煮便喊胜吉体腋踊呸相夹睁柏圆济诅都党传余兰莫疏源麦能辱八债诉合跳戴普瘁度为海钻垢殊淌衣啡横裹蓝励亲足嘎畴台倚摹芦运子虾茬彤簧敛坝丝疗严苯洒完绵怨腑阐桂毒母唉厕揭怖胁僻磺泪竹藕骇工妇触火董幼谬国瞥摊益睡堰圃蛹细左眩沥溃秉吧封匀窿焕篇赶涧滤苗镇拒钦档挠厢呆毯之铜歹笆缩塘四躯偶碑痴绰憾苗企拙围淳搪嗓姻这异漠猪额抑非蹦殷拦屿阅欺汗罕数话惹耐塘襄桶鲁逾豢描荣爱贤辊意泣厄虎羡移定炉虫悦椭左唆踞低嗓轨陋惰字则赞陋怯凋播岂督誊缓馁铱纂睹让捉徒买世秘硷呕雷履杀坑落晨自授盏蚤渔还澜赡垛粥必匀鹃褪炙遥临床检验讲义第一章 血液标本采集和血涂片制备1血液标本采集和抗凝剂 血液在循环系统中不断地流动，与全身各系统的组织器官均有密切的联系，参与机体的功能活动，维持正常的新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下血液中各成分质和量的改变不仅能反映造血系统的疾患，而且能直接或间接地提示全身或局部组织器官的病变。很多因素会影响到血液标本检测，如患者的活动情况和精神状态、药物、年龄、性别、种族、标本采集的时间以及是否吸烟等都会明显影响检测结果。此外，血液标本的分析应密切结合临床，例如，患者有严重腹泻或呕吐时，红细胞计数可因脱水而增高。（1）采血方法：血标本的正确采集是获得准确、可靠的实验结果的关键。血液标本的采集分为皮肤采血法、静脉采血法和动脉采血法，所有的采血技术均要求保持血液标本的完整性。不同的采血法无论细胞成分或化学组成，多存在不同程度的差异，因此在判断和比较结果时必须予以考虑。1）静脉采血法：当所需血量较多或采用全自动血液分析仪测定时，通常使用静脉采血法。位于体表的浅静脉几乎均可作为采血部位，通常采用肘部静脉；如肘部静脉不明显时，可改用手背静脉或内踝静脉，必要时也可从股静脉采血。2）皮肤采血法：此法所采之血实质是微动脉、微静脉和毛细血管的混合血，也含有细胞间质和细胞内液。主要用于各种微量检查或一般常规检查，多选择手指为采血部位。世界卫生组织（WHO）推荐取左手无名指指端内侧血液做血液一般检验。婴幼儿手指太小可用脚拇趾或足跟采血。严重烧伤患者，应选择皮肤完整处采血。为避免交叉感染，应严格实行一人一针制，有利于采血的质量控制。皮肤采血的主要缺点是易于溶血、凝血和可能混入组织液，检查结果重复性差。3）真空采血法：又称为负压采血法。各种真空定量贮存抗凝试管，根据需要标有不同的色码备用，适于不同的检验项目。该法采用封闭式采血，血样无需容器之间的转移，减少了溶血现象,能有效保护血液有形成分，保证待验血标本原始性状的完整性，使检验结果更接近真实,为临床诊断提供可靠依据。但真空采血管价格较高，有待进一步降低成本。（2）抗凝剂选择：使用全血和血浆检查，通常采集静脉血，需要使用抗凝剂。检查的项目不同，所使用的抗凝剂也不同。实验室常用的抗凝剂和使用方法如下。1）乙二胺四乙酸（EDTA ）盐：常用其钠盐或钾盐，能与血液中钙离子结合成螯合物，而使Ca2+失去凝血作用，从而阻止血液凝固。EDTA盐对血细胞形态和血小板计数影响很小，适用于多项血液学检查。但EDTA影响血小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。2）草酸盐：常用的有草酸钠、草酸钾和草酸铵，它们溶解后解离的草酸根与标本中的钙离子形成草酸钙沉淀，使Ca2+失去凝血功能。草酸钠通常用0.1mol/L浓度，与血液按1：9比例使用，过去主要用于凝血象检查。但草酸盐对凝血V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定效果；草酸盐与钙结合形成的沉淀物，影响自动凝血仪的使用。因此，凝血象检查宜选用枸橼酸钠为抗凝剂。3）肝素：肝素是生理性抗凝剂，广泛存在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中。其抗凝机制较为复杂，主要是加强抗凝血酶灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶的形成，并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。肝素具有抗凝力强、不影响血细胞体积、不易溶血等优点。除有些因素会干扰凝血机制检查项目外，绝大多数的检查都可用肝素作为抗凝剂，它是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。尽管肝素可以保持红细胞的自然形态，但由于其常可引起白细胞聚集，并使血涂片在罗氏染色时产生蓝色背景，因此肝素抗凝血不适合血液学一般检查。4）枸橼酸盐：主要为枸橼酸钠，凝血试验时枸橼酸盐能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。枸橼酸钠与血液的比例为19。枸橼酸盐在血中的溶解度低，抗凝力不如前几种抗凝剂。多用于临床血液学检查，一般用于红细胞沉降率和凝血功能测定。因其毒性小，也是输血保养液的成分之一。2血液涂片制备和细胞染色 血液涂片和染色的好坏直接关系到检验的结果，必须以认真负责的态度注意操作过程中的每一个环节。（1）血液涂片制备：血涂片制备是血液学检查重要的基本技术之一。对一张良好的血涂片的要求是：厚薄要适宜，头体尾要明显，细胞分布要均匀，血膜边缘要整齐，并留有一定的空隙。血涂片太薄，50%的白细胞集中于边缘或尾部，血涂片过厚、细胞重叠缩小，均不利于白细胞分类计数。（2）血液细胞染色1）瑞氏染色法：为了观察细胞内部结构，识别各种细胞及其异常变化，血涂片必须进行染色。瑞氏染色法是血细胞分析最经典和最常用的染色法。瑞氏染料：是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料。染色原理：是染料透入被染物并存留其内部的一种过程，此过程既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。因此，染色后同一血片上各种细胞可以染上各自特征性的颜色。pH值的影响：细胞各种成分均属蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液pH而定，在偏酸性环境中下正电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在偏碱性环境中负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。2）姬姆萨染色法：姬姆萨染液由天青、伊红组成。姬姆萨染色原理和结果与瑞氏染色基本相同，但对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更清晰，而胞质和中性颗粒则染色较差。第二章 红细胞检查血液通过循环系统与全身各组织器官密切联系，参与机体呼吸、运输、防御、调节体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动，维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多信息，是临床医学检验中最常用的，最重要的基本内容。红细胞是血液中数量最多的有形成分。红细胞起源于骨髓造血干细胞（CFU-S），在红细胞生成素（Epo）作用下经红系祖细胞阶段，分化为原红细胞，经过数次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。这一增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释放入血液后，平均寿命约120d，衰老红细胞主要在脾脏破环，分解为铁、珠蛋白和胆红素。多种原因可造成红细胞生成和破坏的平衡遭到破坏，一方面使红细胞数量减少或增多，从而引起贫血或红细胞增多症。另一方面使红细胞在质量上发生改变。通过对红细胞和血红蛋白量的检查，以及对红细胞形态学或生化改变的检查，对诊断和鉴别某些疾病具有重要临床意义。1红细胞计数 红细胞计数(RBC)是常用的血液基本试验。（1）检测方法 1）手工显微镜法：是传统的红细胞计数法，用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入血细胞计数池，在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。该法不需要特殊设备，但操作复杂、费时。2）血液分析仪法：仪器法已成为目前细胞计数的主要方法，利用电阻抗和（或）光散射原理。仪器法比手工显微镜法更精确，且操作简便、快速，已广泛应用。（2）参考值：成年：男性 (45.5)1012/L；女性 (3.55.0)1012/L。新生儿 (6.07.0)1012/L。（3）临床意义1）生理性变化：增加：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈的体力劳动、体育运动及情绪激动时，红细胞可一过性增多。减少：婴幼儿从出生3个月起至15岁以前的儿童，因生长发育迅速，血容量急剧增加而致造血原料相对不足，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约10%20%；部分老年人骨髓造血组织逐渐减少，其造血功能明显减退，妊娠中、晚期为适应胎盘循环的需要，血容量剧增而引起血液稀释，均可使红细胞数及血红蛋白减少，称为生理性贫血。2）病理性变化：增多：相对性增多，血浆中水分丢失，血液中有形成分也相应增加，多见于脱水致使血液浓缩。如：连续呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤长期不能进食等患者。绝对性增多，如缺氧：慢性肺心病、某些肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病。造血系统增殖性疾病：如真性红细胞增多症。减少：见于各种贫血。按病因分类，可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类（表）。表2-1 贫血的病因和发病机制及形态学分类-发病机制分类 主要临床类型 形态学分类 -红细胞生成减少 造血干细胞和造血微环境的损害 再生障碍性贫血 正常红细胞型 红系祖细胞、幼红细胞或红细胞 单纯红细胞再生障碍性贫血 正常红细胞型 生成素的免疫性破坏 骨髓被异常细胞或组织所浸润 骨髓病性贫血 正常红细胞型 脱氧核糖核酸合成障碍 巨幼细胞性贫血 大红细胞型 (叶酸或维生素B12缺乏) 红细胞生成素合成障碍 慢性疾病(炎症性)贫血 大红细胞型 正铁血红素合成障碍 缺铁性贫血 小红细胞低色素型 铁粒幼细胞性贫血 铅中毒性贫血 珠蛋白合成障碍 珠蛋白生成障碍性贫血(或型) 小红细胞低色素型 镰形细胞性贫血 血红蛋白C、D、E病等 红细胞破坏增加 红细胞膜缺陷 遗传性球形细胞增多症 正常红细胞型 遗传性椭圆形细胞增多症 口形红细胞增多症 棘形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞酶缺陷 无氧糖酵解途径红细胞酶缺陷所致 正常红细胞型 溶血性贫血如丙酮酸激酶缺陷等 缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢 所需酶 变异溶血性贫血如葡萄糖-6-磷酸脱 氢酶变异等 珠蛋白肽链量改变及分子结构变异 (同上”珠蛋白合成障碍”) 小红细胞低色素型 红细胞被血清中抗体或补体所影响 自体免疫性溶血性贫血 正常红细胞型 药物诱发免疫性溶血性贫血 血型不合的输血后溶血 新生儿同种免疫溶血病 机械性损伤 创伤性心原性溶血性贫血 正常红细胞型 微血管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿 化学、物理及生物因素 化学毒物及药物引起溶血、 正常红细胞型 大面积烧伤、毒蕈中毒、 感染、溶血性蛇毒睥脏内阻留 脾功能亢进 正常红细胞型 失血 急性失血 急性失血后贫血 正常红细胞型 慢性失血 (同”缺铁性贫血”) 小红细胞低色素型 - 2血红蛋白的测定 血红蛋白(Hb)是一种微红色的胶体物质，其相对分子质量为64 458。它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1.34ml。成人红细胞总量约有600g血红蛋白，可携氧800ml。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小的直径约为6.5nm，相当于1个血红蛋白分子的直径，此种颗粒于近红细胞膜处最多，越往细胞中央越少，这一分布与瑞氏染色血片上红细胞的着色特点，即周边深、中央浅呈所谓生理性中心淡染现象是完全一致。（1）检测方法：血红蛋白是一种色素蛋白，可以用比色法测定。血液中血红蛋白以各种形式存在，包括氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或其他衍生物。1）氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法：血液中除了SHb以外，其他各种血红蛋白均可被试剂转化、生成HiCN，其最大的吸收峰为540nm波长，可经比色测定。此法为国际血液学标准化委员会 (ICSH)推荐的国际标准参考方法，操作简单，显色快且结果稳定；但本法试剂中KCN有剧毒，测定过程中高白细胞和高球蛋白血症易致混浊，HbCO转化较慢。2）十二烷基月桂酰硫酸钠血红蛋白（SLS-Hb）法：除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度十二烷基月桂酰硫酸钠（SLS）作用，生成SLS-Hb棕红色化合物。SLS-Hb最大吸收波峰538nm，波谷500nm，肩峰560nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认，因此不能用吸光度“A”值直接计算血红蛋白浓度。本法操作简单，呈色稳定，准确性和精确性符合要求，且无公害。但SDS质量差异较大，并且SDS可破坏白细胞，不适合进行白细胞计数的血液分析仪使用。3）叠氮高铁血红蛋白(HiN3)测定法：与HiCN法相似，但仍然有公害问题。4）碱羟血红蛋白(AHD 575nm)测定法：试剂简单、不含有毒试剂、呈色稳定，但由于其吸收峰在575nm，限制了此法在血液分析仪的使用。5）溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法: 该法试剂溶血性强又不破坏白细胞，可同时进行白细胞计数，可用于血细胞分析仪自动检测Hb和白细胞。缺点是对Hb测定结果的准确度和精密度较低。近年来，多参数血细胞分析仪的应用，使Hb测定逐步以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项红细胞的参数，血液分析仪法测定血红蛋白的原理与手工法原理相似，多采用HiCN法，但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。某些溶血剂形成的衍生物稳定性较差，因此要严格控制溶血剂加入量及溶血时间，特别是半自动血细胞分析仪应严格控制实验条件。有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生物并非是HiCN，仪器要经过HiCN标准液校正后，才能进行Hb测定。仪器法测定血红蛋白精确度CV约为1%。（2）参考值：成年：男性120160g /L；女性：110150g/L。新生儿：170200g/L。老年（70岁以上）：男性：94.2122.2g/L；女性86.5111.8g/L（3）临床意义：同红细胞计数。3红细胞形态检查 各种病因可作用于红细胞生理进程的不同阶段，从而引起红细胞相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化。此种形态学改变包括红细胞大小、形态、染色和内涵物的异常。红细胞形态检查与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。红细胞形态变化主要包括以下4个方面：（1）红细胞大小不一：主要有 小红细胞：指直径小于6m的红细胞。正常人偶见。血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，见于缺铁性贫血珠蛋白生成障碍性贫血。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区却消失。大红细胞：指直径大于10m的红细胞。为未完全成熟的红细胞，体积较大，因残留脱氧核糖核酸，经瑞氏染色后而呈嗜多色性或含有嗜碱性点彩。常见于巨幼细胞性贫血，也可见于溶血性贫血、恶性贫血等。巨红细胞：指直径大于15m的红细胞。最常见于叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。由于缺乏上述因子，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂，当这种幼稚红细胞脱核之后，便成巨大的成熟红细胞。血涂片如同时存在分叶过多的嗜中性粒细胞则更有助于诊断。红细胞大小不均：是指同一患者的红细胞之间直径相差一倍以上而言。大者红细胞直径可达12m，小者直径仅2.5m。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。 （2）红细胞内血红蛋白含量改变：主要有正常色素性：红细胞着色的深浅取决于血红蛋白含量的多少，含量多者着色深，含量少者着色淡。正常红细胞在瑞氏染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。低色素性：红细胞的生理性中心浅染区扩大，甚至有的红细胞仅于其周边着色，中央不着色，成为环形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。高色素性：细胞中心淡染区消失，细胞着色较深，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量增高，而平均血红蛋白浓度多正常。最常见于巨幼细胞性贫血。多色性：它是刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，故其细胞体积较大。由于胞质内尚存有少量嗜碱性物质（RNA），因而红细胞被染成灰红色或淡灰蓝色。正常人外周血中此种细胞占1%左右。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。尤见于溶血性或急性失血性贫血。 细胞着色不一：指同一血涂片中，同时出现低色素性和正常色素性两种细胞，有时又称双形性贫血,多于铁粒幼红细胞性贫血。（3）红细胞形状改变：主要有球形红细胞：该红细胞在湿标本中为球形，而在涂片上则显示细胞中心着色深浓，体积较小，有球形之立体感。其主要变化为细胞厚径加大，细胞的直径与厚度之比减少。主要见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等），偶尔见于小儿，但无临床意义。椭圆形红细胞：红细胞呈椭圆形、杆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短。长度可大于宽度34倍，最大直径可达12.5m，横径可为2.5m。这种红细胞生存时间一般正常，有时可缩短，但血红蛋白并无异常。其形成机制可能与遗传所致的细胞膜异常基因有关，因为细胞只有成熟后才会呈现椭圆形，且将此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，而幼红细胞，即使是网织红细胞，均不呈椭圆形。见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%，但不超过15%。靶形细胞：红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区呈红细胞边缘延伸的半岛状或柄状而成为不典型的靶形红细胞。靶形细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。近来研究证明，此种细胞的出现主要是由于红细胞内血红蛋白的化学成分发生变异，以及铁代谢异常所致。常见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，也见于阻塞性黄疸、脾切除后状态。应注意与血涂片制作中未及时固定而引起的红细胞形态改变相区别。口形红细胞：红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。此种红细胞有膜异常，使Na+透过性增加，细胞膜变硬，因而脆性增加，致使细胞生存时间缩短。常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血、也可见于酒精中毒、某些溶血性贫血及肝病患者等。正常人偶见。镰形红细胞：红细胞外形呈镰刀状、线条状，或L、S、V形等，形如镰刀状。主要原因是含有的异常血红蛋白S（HbS）的红细胞，在缺氧情况下溶解度降低，形成长形或尖形的结晶体，使细胞膜发生变形。因此，检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏重亚硫酸钠后观察。普通血片中呈现的镰状红细胞可能是在脾、骨髓或其他脏器的毛细血管中因缺氧而致变形的红细胞。镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C）和镰状细胞特性（HbA-S）的血标本，在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。棘红细胞：红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则，突起的长度和宽度可不一。多见于遗传性或获得性在-脂蛋白缺乏症，可高达70%80%；也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。棘红细胞应与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞，也称锯齿状红细胞可因制片不当、高渗等原因引起，红细胞周边呈锯齿形，排列紧密、大小相等，外端较尖。新月形红细胞：红细胞残缺不全，体积大，状如新月形，直径约20m。此种红细胞着色极淡，必须仔细辨认，否则不易发现。在蒸馏水试验时出现此种细胞是由于红细胞内渗透压高，将水分吸入使细胞体积胀大，又在涂片时细胞被推破所致。见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人涂片上不见此种细胞。泪滴形红细胞：成熟红细胞形如泪滴样或梨状。其形成机制尚无定论，可能是由于细胞内含有Heinz小体或包涵体所致；或是红细胞膜的某一点被粘连而拉长之故。被拉长的细胞可长可短。嗜多色性红细胞亦可有此形状者。多见于贫血、骨髓纤维化症时，偶见于正常人。缗钱状红细胞：当血浆中的某些蛋白，尤其是纤维蛋白原和球蛋白增高时，可促使红细胞正负电荷发生改变，而使其互相连接如缗钱状，故而得名。裂红细胞：为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一，外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。此系红细胞通过因阻塞而致官腔狭小的微血管，见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人血涂片中裂片细胞小于2%。红细胞形态不整：指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，出现不规则的奇异形状，如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状和棍棒形等。此种细胞在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。异形红细胞产生的原因尚未明，有人认为是化学因素，尤其是磷脂酰胆碱、胆固醇和丙氨酸等对红细胞的形态有影响，亦有人认为是物理因素所致。有核红细胞：即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，而成人有核红细胞均存在于骨髓之中，如见于外周血血涂片则为病理现象。病理情况有：溶血性贫血：最常见于尤其是严重的溶血性贫血、新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血。因红细胞大量破坏，机体相对缺氧，导致促红细胞生成素水平增高，骨髓红系增生，除了网织红细胞大量入血外，一些幼稚红细胞提前释放入血，此种现象说明骨髓有良好的调节功能。造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。由于骨髓中大量白血病细胞充斥而排挤释放幼红细胞，也可因髓外造血缺乏控制能力所致，有核红细胞以中、晚幼红细胞为主。在红白血病时，则可见到更早阶段的红细胞，且伴有形态上有巨幼样变及其他畸变的有核红细胞。慢性骨髓增生性疾病：尤其是骨髓纤维化，周围血涂片可阶段性出现有核红细胞，作为涂片中最显著的变化，源于髓外造血和纤维化变化的骨髓。脾切除后：骨髓结构正常时，仅有个别的有核幼稚红细胞可能到达髓窦，并由此进入周围血液，通常立刻被脾脏扣留。脾切除后，无此约束，因此血涂片中常可见到少量有核红细胞。球形红细胞主要见于遗传性和获得性球形细胞增多症，偶尔见于小儿，但无临床意义。（4）红细胞内出现异常结构：主要有：嗜碱性点彩红细胞：简称点彩红细胞，指在瑞氏染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的蓝色点状物，属于未完全成熟红细胞，其颗粒大小不一、多少不等。其可能的原因有2种：重金属损伤细胞膜：使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性：铅中毒时，此种细胞明显增加，常作为铅中毒诊断筛选指标。在其他各类贫血中，亦可见到点彩红细胞，其增加常表示骨髓造血旺盛或有紊乱现象。正常人血涂片中很少见到嗜碱性点彩红细胞。豪焦小体：又称为染色质小体。成熟红细胞或幼红细胞的胞质内含有一个或多个直径为12m的暗紫红色圆形小体。已证实此小体为核碎裂或溶解后所剩残余部分。可见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时，更易见到。卡波环：在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，呈环形或8字形。其来源及性质未明。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致，常与豪焦小体同时存在。可见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒或脾切除后。寄生虫：当患者感染疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等时，可见红细胞胞质内相应的病原体。4血细胞比容测定 血细胞比容（PCV），是指在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中所占体积的比值。测定的方法分为手工法和血液分析仪法。（1）检测方法1）手工法：手工测定血细胞比容的方法较多，如折射计法、粘度法、比重测定法、离心法和放射性核素法，其中以后者最准确，被ICSH定为参考方法，但其不适合一般实验室常规使用。微量离心法采用毛细管高速离心，离心力较大，红细胞间残留的血浆量较低，且标本用量小、操作简便，现被WHO定为首选常规方法。2）血液分析仪法：目前血液分析仪提供的参数中通常包括Hct，应注意当患者为红细胞增多症或血浆渗透压异常时，仪器法常会出现误差。（2）参考值：微量法 男性0.470.04；女性0.420.05（3）临床意义：血细胞比容是用于计算红细胞3个平均指数的必要素之一，有助于贫血诊断和分类；可以评估血浆容量有无增减或稀释浓缩程度，有助于某些疾病治疗中补液量的控制，以及了解体液平衡情况。 增高：见于各种原因所致的血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤以及真性红细胞增多症（可达0.80L/L）和继发性红细胞增多症等；可用于临床决定是否需要输液及输液量；减低：见于各种贫血。由于贫血种类不同，血细胞比容减少的程度并不与红细胞计数值完全一致。 5.红细胞平均指数 包括：红细胞平均容积（MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以飞升（fl）为单位；红细胞血平均红蛋白含量(MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克（pg）为单位；红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。(1)检测方法1)手工法：对同一抗凝血标本同时计数红细胞、测定血红蛋白和血细胞比容，由此，可进一步计算出红细胞3个平均指数。 每升血液中红细胞体积 Hct MCV= = （fl） 每升血液中红细胞个数 RBC 每升血液中血红蛋白含量 Hb MCH= = （pg） 每升血液中红细胞个数 RBC 每升血液中血红蛋白含量 Hb MCHC= = 每升血液中血细胞比容 Hct由于红细胞3个平均指数都是间接算出的，因此，其前提是红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容的测定必须用同一抗凝血标本，且所测定的数据必须准确，否则误差很大。 2)血液分析仪：能直接导出MCV的值，再结合仪器直接测定的RBC和Hb，计算出MCH和MCHC（MCH=Hb/RBC，MCHC=Hb/RBCMCV）。分析结果时必须注意红细胞3个平均指数之间及与红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容测定3个检测指标之间的相互关联性。 (2)参考值： 手工法：MCV 8092fl；MCH 2731pg；MCHC：320360g/L。血液分析仪法：MCV 80100fl；MCH 2734pg；MCHC：320360g/L (3)临床意义：临床上将红细胞3个平均值测定的指标作为贫血的形态学分类依据（表）。表2-2 按血循环中成熟红细胞的大小对贫血分类 贫血分类 MCV MCH MCHC 贫 血正细胞贫血 正常 正常 正常 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性大细胞贫血 增高 增高 正常 各种造血物质缺乏或利用不良的贫血单纯小细胞贫血 减低 减低 正常 慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血小细胞低色素贫血 减低 减低 减低 缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血6.红细胞体积分布宽度(RDW) 是较新的红细胞参数，由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片显微镜观察红细胞形态大小不均的判断更为客观和准确。（1）检测原理 血液分析仪多采用电阻抗原理检测红细胞大小，然后对被测所有红细胞体积进行统计学分析，导出RDW值，其曲线形态可见于红细胞直方图。（2）参考值 成人11.6%14.6%（3）临床意义 Bessman提出用MCV和RDW两项参数作为贫血形态学分类的新指标。根据不同病因引起贫血的红细胞形态特点的不同，可将贫血分成6类（见表）。表2-3 贫血的MVC/RDW分类法 贫血类型 MCV/RDW特征 常见原因或疾病小细胞均一性 MCV减低，RDW正常 轻型珠蛋白生成障碍性贫血、某些继发性贫血小细胞不均一性 MCV减低，RDW增高 缺铁性贫血、-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病正常体积均一性 MCV、RDW均正常 再生障碍性贫血、白血病、某些慢