血液透析风险预案.doc

目 录透析中水源中断的应急预案透析中停电的应急预案血液透析中心火灾应急预案地震应急预案透析中发生低血压的应急预案肌肉痉挛的处理流程恶心、呕吐的处理流程头痛的处理流程胸痛、背痛的处理流程皮肤瘙痒应急预案及处理流程失衡综合症的应急预案透析器反应的应急预案心律失常应急预案溶血的应急预案空气栓塞的应急预案发热的应急预案透析器破膜的应急预案医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程 透析中水源中断的应急预案【防范措施】1、 坚持做好水处理系统和水质的定期消毒、检测和维护，发现异常立即处理。1） 水质检测至少每年1次。2） 内毒素检测每月1次。2、 血透室备有反渗水蓄水罐。3、 及时维修漏水管道，定期检查及维护。【应急措施】1、 接到停水通知后，迅速做好准备，并与总务科协调尽量避开在治疗时间段停水。2、 在突然停水时，将机器设置为单超，科室立即通知工程师、报告总值班。3、 立即打开纯水泵开关，启动蓄水罐内的水，储水量大约为1300升，可维持40台机器运转20min 左右。4、 如20 min内不能恢复供水，立即有序回血下机，以保证患者的安全。5、 向患者做好解释和心理护理；恢复供水后继续透析治疗并延长时间。6、 做好记录。【处理流程】突然停水后报告工程师及总值班查找原因视情况终止透析向患者做好解释并安抚患者对症处理记录。分析停水原因将透析模式改为旁路或单超将透析模式改为旁路停水时停水时间大于半小时间小于半小时或单超 分析查找故障原因停水原因透析中停电的应急预案防范措施1、 定期组织全科员工学习停电的应急预案与处理流程，做到人人知晓。2、 做好随时应对突然停电的准备工作。3、 定期检查电源、线路及用电设施、透析机蓄电池，保证其功能完整。4、 定期进行停电应急预案。5、 与电力科紧密联系，尽量避免在透析治疗时间段停电。【应急措施】1、一旦发生突然停电，护士立即启动机器蓄电池，保证透析机正常运转，保证患者安全，同时报告医生及工程师。2、如透析机不能正常工作时，护士应立即从静脉夹中拉出静脉壶下端管路，手动转血泵，防止体外血液凝固。3、安抚患者，夜间自动开启应急灯；停电期间，透析室护士、医生不可离开患者，密切观察患者生命体征及透析机工作情况。4、立即与有关部门联系，迅速查找原因，采取各种措施，尽快恢复通电。5、视情况处理：1）若为科室内跳闸，应先开闸，若再次跳闸，应逐一查找原因，是否发生短路所致。2）若透析机故障，回血，结束透析。3）若短时间停电，暂不必回血，启用透析机内蓄电池可运行20-30分钟。4）若短时间不能恢复供电，护士对各自负责的患者利用蓄电池电量进行有序回血下机。5）若全院停电，所有医务人员密切巡视，保证血泵有效转动，等待医院来电。6、电源恢复后，将透析机处正常透析状态。7、做好记录。【处理流程】突然发生断电启动蓄电池血泵运转（或手动转泵）报告医生及工程师安抚患者查找停电原因视情况处理供电未恢复前，保证血泵正常运行，必要时回血等待恢复供电，继续完成透析记录。血液透析中心火灾应急预案防范措施1、 组织全体医务人员参加防火灭火基本知识学习，学会正确使用灭火器，了解人人有维护消防安全、保护消防措施、预防火灾、报告火警的医务。2、 病区及工作场所应该设有安全通道指示标识。3、 定期检查病区环境，保持安全通道畅通，消除火灾隐患。4、 定期检查消防措施，保证其功能完整。5、 定期进行消防演练。6、 禁止使用明火及非医用电器，禁止吸烟，消除安全隐患。【应急措施】1、当透析室发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。2、当班护士要立即组织好患者家属，不得在楼道内拥挤、围观，主管医生立即通知医院消防科、保卫科或总值班紧急报警，并立即通知科主任护士长。3、科主任护士长马上组织人员，成立灭火组、疏散组和救护组，做到各司其职，忙而不乱。4、灭火组集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭火源，控制火势扩大；预计无法自行扑灭时，立即拨打119，并告知准确方位。5、所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。6、救护组根据现场情况确定现场急救方案与顺序，火情较轻时尽量按正常程序回血结束透析；火情较重时，立刻夹闭内瘘针，与血液管路断开，协助患者离开火源，疏散到安全地带，待转至安全地点后，协助患者拔出动静脉穿刺针，妥善包扎和安置患者。7、疏散组迅速组织人员进行疏散，派专人疏通安全通道进行紧急逃离，远离火源。8、在保证人员安全撤离的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备及资料。9、保护火灾现场，配合消防技术部门进行火灾原因勘察，安抚患者，恢复医疗秩序。10、及时总结经验教训，采取有效的整改措施，预防再次发生。【处理流程】发生火灾切断电源及可燃气源紧急疏散患者 通知消防科、保卫科或总值班 积极扑救预计无法扑灭，拨打119，告知准确方位撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品、设备及资料保护火灾现场，安抚患者，恢复医疗秩序总结经验教训，提出整改措施。地震应急预案【应急措施】1、确认地震发生后立即关闭电源。2、停血泵，夹闭血管通路管及穿刺针的四个夹子。3、分离透析机和患者。4、专人负责患者撤离，并视情况给予安全拔针。【处理流程】 发生地震立即关闭电源立刻夹闭内瘘针，与血液管路断开专人负责患者撤离视情况予安全拔针。透析中发生低血压的应急预案【应急措施】1、立即报告医生，采取头低位，停止超滤，补充生理盐水100 ml,或50%葡萄糖等。2、上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。3、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。【预防措施】1、对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。2、与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析。3、心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。4、如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。【处理流程】发生低血压采取头低位，停止超滤，补充生理盐水100ml或50%葡萄糖明确病因，预防及对症处理若好转，逐步恢复超滤若无好转，与停止透析或改变透析方式。肌肉痉挛的处理流程【应急措施】1、寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、停超滤，通知医生根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml）、高渗葡萄糖溶液或葡萄糖酸钙溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3、上述处理后，如好转，则逐步恢复超滤；若无好转，遵医嘱予适当减少超滤量或不超滤，单纯透析。【预防措施】1、 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。2、 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。3、积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。4、 鼓励患者加强肌肉锻炼。【处理流程】发生肌肉痉挛寻找诱因停超滤，与输注生理盐水100 ml及葡萄糖酸钙溶液痉挛肌肉外力按摩逐步恢复超滤。恶心、呕吐的处理流程【应急措施】1、对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。2、在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。3、加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。【预防措施】针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。【处理流程】发生恶心、呕吐通知医生，评估患者头低位，停止超滤，补液100ml 对症处理若好转，继续治疗无好转，结束治疗。头痛的处理流程【寻找原因】常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。【应急措施】1、明确病因，针对病因进行干预。若血压高，遵医嘱予降压处理。2、如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。【预防措施】预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。【处理流程】发现头痛评估患者，明确原因对症处理。胸痛、背痛的处理流程【寻找原因】常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。【应急措施】在明确病因的基础上采取相应治疗。【预防措施】应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。【处理流程】发现胸痛、背痛评估患者，明确原因对症处理。皮肤瘙痒应急预案【寻找原因】 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身，透析治疗及钙磷代谢紊乱有关，其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关，一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。【应急措施】 1、可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。2、可适当采取低温透析、血液滤过、血液灌流来减轻瘙痒。【预防措施】 针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和PTH于适当水平，避免一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免使用对皮肤刺激性大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。【处理流程】皮肤瘙痒评估患者，明确原因对症处理。失衡综合症的应急预案【应急措施】1、轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。2、 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。【预防措1、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）、应用面积小的透析器等。2、 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。【处理流程】发生失衡综合症评估患者若轻度，减慢血流量，对症处理若重度，立即终止透析，鉴别诊断对症处理。透析器反应的应急预案既往又名“首次使用综合征”。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。【应急措施】 1、立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2、予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3、如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。【预防措施】1、透析前充分冲洗透析器和管路。2、对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。B 型反应常于透析开始后2060min 出现，发病率为35 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。（1） 明确病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（2） 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。（3） 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。透析器反应A 型透析器反应 B 型透析器反应发生率 较低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次发生时间 多于透析开始后5min 内，部分迟至30min 透析开始30-60min症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 轻微，表现胸痛和背痛喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析 原因不清，可能与补体激活有关液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等处理 􀁺 立即终止透析 􀁺 排除其它引起胸痛原因􀁺 夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 􀁺 予对症及支持治疗􀁺 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 􀁺 吸氧􀁺 需要时予心肺支持治疗 􀁺 如情况好转则继续透析预后 与原因有关，重者死亡 常于3060min 后缓解预防 􀁺 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 􀁺 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 􀁺 透析前充分冲洗透析器和管路 􀁺 复用透析器可能有一定预防作用􀁺 停用ACEI 药物􀁺 换用其它类型透析器􀁺 采用无肝素透析等心律失常应急预案【应急措施】1、明确心律失常的类型。 2、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。 3、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。4、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用 受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。 5、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予 5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。6、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。 7、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。【处理流程】发生心律失常明确心律失常的类型纠正诱发因素合理用药，请专科会诊按专科会诊意见对症处理。溶血的应急预案【应急措施】1、应立即停止血泵，夹住血路导管，丢弃管路中血液纯氧吸入。2、有贫血者应立即补充新鲜血液并给于3、严密监测血钾，避免发生高钾血症。4、在纠正溶血原因后可开始再透析，对有低血压，脑水肿，心功障碍，电解质紊乱及肾功能急剧恶化者做相应治疗。【预防措施】1、透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。2、避免采用过低钠浓度透析及高温透析。3、严格监测透析用水和透析液，透析用水应使用反渗水，对供水系统中含氮及氯胺量应经常定期测定，超过标准时应对水处理碳滤系统进行检修及更换。一般半年左右因更换水处理中碳滤及沙滤部分，以防应氯胺清除不足引起的慢性溶血。【处理流程】发生溶血立即停止血泵，夹住血路导管，丢弃管路中血液贫血者补充新鲜血液 严密监测血钾纠正溶血原因后可开始再透析。空气栓塞的应急预案【应急措施】1、立即夹闭静脉血路管，停止血泵。2、患者左侧卧位头低脚高，使空气积存在右心房顶端，切忌按摩心脏。给予氧气吸入。3、心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。4、如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。【预防措施】1、上机前严格检查管路和透析器有无破损。2、做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。3、透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。4、透析结束时不用空气回血。5、注意透析机空气报警装置的维护。【处理流程】发生空气栓塞立即夹闭静脉血路管，停止血泵左侧卧位头低脚高心肺支持如空气量较多，进行穿刺抽气。发热的应急预案【应急措施】1、对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。2、考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。3、考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。【预防措施】1、在透析操作、透析管路中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。2、使用一次性透析器和透析管路。3、透析前应充分冲洗透析管路和透析器。4、加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。【处理流程】发现高热评估患者对症处理。透析器破膜的应急预案【应急措施】1、一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。2、更换新的透析器和透析管路进行透析3、严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。【寻找原因】1、透析器质量问题。2、透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。3、透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。【预防措施】1、透析前应仔细检查透析器。2、透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。3、透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。【处理流程】发生破膜立即关闭透析管路动静脉端丢弃体外循环血液更换透析器及管路严密观察生命体征。体外循环凝血的应急预案凝血前表现 静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。【应急措施】1、立即停止超滤，轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，或用肝素盐水冲管，避免凝血进一步加重；如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，立即更换透析器和血路管，追加肝素，重新开始透析。2、报告医生，查找凝血原因并处理。3、密切观察患者生命体征及病情变化。4、做好护理记录。【预防措施】1、透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。2、加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。3、无肝素透析时，不要在泵前输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。4、避免透析时血流速度过低透析。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。5、透析时密切观察透析机运转情况，及时处理机器故障，防止血泵停转。【处理流程】立即停止超滤追加肝素重度凝血立即更换透析材料或结束透析报告医生查找凝血原因并处理密切观察患者生命体征及病情变化做好护理记录。医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程防范措施1、医护人员加强自我保护意识，操作时严格遵守操作规程。2、医疗废物、锐器等严格按医疗废物管理规范进行处理。锐器放入锐器桶。应急措施1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防治被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的锐器刺伤时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水或清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，并进行血源性传播疾病的检查和随访。2、 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内采血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。并通知护士长、院内感染科进行登记、上报、追访等。处理流程立即挤出伤口血液 反复冲洗 消毒 伤口处理 抽血化验检查 注射乙肝免疫高价球蛋白 通知护士长、院感科进行登记、上报、追访十九、手摇血泵的操作方法1、在使用前检查泵各部件是否牢固，泵体与导管相接处是否漏气，速摇排气。2、工作中禁止吸入金属物，颗粒物及杂物。3、回血时夹住动脉管路，打开补液口，将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，打开血泵门，安装手摇把，用手摇血泵速度宜均匀。当透析器及静脉管路中的血液回输完毕后，夹住补液口上端管路，回输动脉管路中的血液结束透析。4、工作完毕后要清洗干净，保持清洁二十、脱管应急预案脱管原因：1、病人躁动将动脉、静脉穿刺针及中心静脉导管挣脱滑出血管外。2、病人有精神障碍或心里缺陷存在自杀倾向者故意将动脉、静脉穿刺针及中心导管拔除。3、护士在治疗、护理操作过程中误将动脉，静脉穿刺针及中心静脉导管拔除。4、穿刺针、导管固定不牢固，未加强巡视，穿刺部位未暴露在外，未及时处理潜在脱管倾向。脱管处理：1、 内瘘或直接动、静脉穿刺透析时：（1）如静脉穿刺针脱出，立即关闭静脉端夹，并停泵，终止引血，纱球加压包扎静脉穿刺针眼，快速寻找静脉重新穿刺建立循环通路。考虑穿刺 不能马上成功，予分离动脉，将动、静脉串联循环，观察透析器、管道血液颜色，如有凝血倾向，从动脉端以50ml/分流速回血。（2）如动脉针脱出，立即压迫动脉穿刺针眼，防动脉出血，并停泵，快速寻找动脉重新穿刺建立循环通道。如估计短时间动脉穿刺成功率低，予动、静脉串联循环，必要时予静脉通路予回血。2、透析过程中如中心静脉导管脱出，立即停泵 ，纱球压迫穿刺针眼予止血，将动、静脉串联循环，观察透析器管道的颜色，如有凝血倾向，建立静脉通道予回血处理。3、透析过程中加强巡视，将穿刺部位暴露在外面，穿刺针用3M宽胶带固定，中心静脉导管要用缝针固定在皮肤上。躁动的病人使用约束带或遵医嘱使用镇静剂，对有精神障碍或心理缺陷、有自杀倾向患者应床旁密切监护。二十一、透析过程中静脉血肿应急预案1、发生原因患者血管纤细、梗化、末梢循环较差、操作者技术欠佳等造成透析过程中静脉淤血、肿胀。2、血肿表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现，透析机面静脉压报警。3、应急预案（1）当透析过程中静脉突然肿胀疼痛时,立即停止血泵,将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固。（2） 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水20ml快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免。4、预防措施（1） 对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。（2） 透析前用热水袋保暖（尤其冬天）,使血管扩张,有利于穿刺。（3） 透析开始应缓慢提升血流速度,使静脉逐渐扩张。 二十二、动静脉内瘘发生血栓应急预案动静脉内瘘是指身体临近的浅表动静脉通过外科手术吻合起来建立的血液通道称为动静脉内瘘，是一种安全持续可时间较长的永久性血管通路。目前最常用的是腕部桡动脉与头静脉的端侧吻合。1、主要原因：患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。2、血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。3、应急预案（1）及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温，并轻轻按摩内瘘口。血栓发生在6小时之内者，可用尿激酶溶栓。（2）侵入性血管内溶栓术，即在线下将导管插入血栓部位，灌入溶栓剂（医生操作）。（3）用带气囊的导管取栓术（医生操作）。4、预防措施（1）内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。（2）动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。（3）避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔1520min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。（4）透析中、后期防止低血压。（5）根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。（6）经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。（7）加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。（8）经常活动有瘘肢体，如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜23次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。二十三、动静脉穿刺针渗血应急预案1、发生原因粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺如纽扣式穿刺法，使血管壁损伤，弹性减低，针孔愈合欠佳而造成渗血。2、渗血表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速及使用肝素量成正比，如果发现不及时，可造成大面积出血。3、应急预案针孔渗血较轻时处理方法如下：（1）在渗血处用纱布卷压迫。（2）用冰快局部冷敷。（3）在渗血处撒上云南白药或凝血酶。（4）局部覆盖创可贴。针孔渗血较重时处理方法如下：（1）取无菌纱布一块，从边缘剥离出45根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，上面覆盖无菌棉块。注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处。（2）通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更换部位重新穿刺。4、预防措施（1）采用绳梯式穿刺法，避免纽扣式穿刺。（2）穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。（3）根据患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。二十四、临时穿刺桡动脉应急预案1、发生原因急诊血透患者（尤其是不同意插管的患者）临时建立血管通路，常采用桡动脉直接穿刺的方法。2、应急预案取患者右臂使其伸直，以桡骨茎突为体表坐标，触摸到桡动脉的搏动处为针尖部位，此处是桡动脉与掌浅支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺时以30角在针尖部位下方1.5cm处进针，此处桡动脉位置较浅，上面仅被有皮肤、浅筋膜，穿刺时不易滑动。3、失败原因桡动脉在较长的一段内均能触及搏动，走行较深，周围组织松软，如果以桡动脉最强处进针，穿刺时易滑动，针尖碰破动脉壁后造成皮下血肿，搏动感减弱或消失，针尖再向前移动就很难掌握方向，造成穿刺失败。二十五、深静脉留置导管感染应急预案1、发生原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。2、局部感染的表现及处理表现：导管出口处红肿、疼痛、脓性分泌物。处理：（1） 用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹（询问有无汽油过敏吏），再用清水纱布擦去汽油。（2） 插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。（3） 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。（4） 每日按上述方法消毒处置一次。3、全身感染的表现及处理表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。处理：（1） 留取血培养做细菌学检查。（2） 根据化验结果给予相应的抗生素治疗。（3） 如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管。4、预防措施（1） 经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。l（2） 活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。（3） 颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。（4） 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。（5） 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）（6） 插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。二十六、深静脉留置导管内血栓应急预案1、发生原因患者血液呈高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。2、血栓表现当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血血液抽出 。3、血栓预案（1） 先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶液与血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。（2） 如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.（3） 如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。4、预防措施（1） 封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。（2） 用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。二十七、首次使用综合症的应急预案是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为A型和B型。1、发生原因透析器膜激活补体系统，可引起过敏反应。另外透析器残留的环氧乙烷（ETO）消毒剂也可引起过敏反应。2、临床表现A型表现：在透析开始发20-30min内（多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。处理原则：立即停止透析，弃去体外血，给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。B型表现；在透析开始1h内出现胸痛、背痛。处理原则：不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血。3、预防措施（1） 用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。（2） 选用生物相容性好的透析膜。（3） 透析前使用抗组织胺药物。二十八、透析中空气报警应急预案1、发生原因（1） 空气进入血管路。（2） 血流量不足，动脉压低产生气泡。（3） 静脉壶液面过低。2、报警表现透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。3、处理原则（1） 降低血流速为100ml/min。（2） 夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。（3） 提升静脉壶液面至空气探测器以上。（4） 静脉壶内泡沫较多时，给予75%洒精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面张力使其消散。（5） 空气报警解除后,关闭补液口,打开动脉管路,提升血流速恢复透析状态。4、预防措施（1） 体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。（2） 输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。（3） 提升静脉壶液面使其高于空气探测器。二十九、血管路破裂的应急预案1、发生原因（1） 管路质量不合格。（2） 泵的机械破坏。（3） 各接头衔接不紧。（4） 止血钳造成的破损2、破裂表现 破裂处出现漏血，随着血流及裂口的加大造成大量漏血。3、应急预案（1） 出现漏血时应立即回血，将血管路的血液回输干净。（2） 将新管路用生理盐水预充后更换。（3） 各衔接部位要紧密。（4） 如果失血量较大应立即输新鲜血液或血浆蛋白。（5） 当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。（6） 密切观察生命体征，采取相应的措施。4、预防措施（1） 上机前严格检查血管路的质量。（2） 切观察机器及血管路的运转情况，发现渗血及时处理。（3） 定期检查维护透析机，发现异常及时通知工程师。三十、水质异常应急预案血液透析需要高纯度透析用水，根据欧洲药典的要求，透析用反渗水中细菌在100cfuml以下，内毒素在0、25EUml以下。水质异常可危及患者生命。1、发生原因（1） 反渗机出现故障。（2） 预处理系统没定时发生反冲。（3） 没定时消毒和维护。2、临床表现：患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌等。3、应急预案（1） 病人出现异常时，应立即抽血化验寻找原因。（2） 由水质异常出现的并发症应立即停止透析。（3） 及时更换水处理系统的内装置。（4） 明确原因后尽快恢复透析。4、预防措施（1） 水处理系统每月维护，每三个月消毒一次。（2） 每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准。（3） 每年检测内毒素12次。（4） 发现异常立即处理。三十一、医疗纠纷预案随着我国人民医疗水平的提高和医疗保健意识以及自身保护意识的增强，病人对医疗工作的要求越来越高。病人享有自身病情的知情权和治疗的选择权，随着我国医疗体制改革的复杂性和各种社会因素的存在，医疗纠纷成增多趋势，怎样在保证正常医疗工作促进医学科学发展的同时避免医疗纠纷的发生，保证医护人员和医疗设施的安全，是每一位医护工作者面临的问题。1、发生原因（1） 医护人员法律意识及自我保护意识不强。（2） 违反医疗护理各项操作规程。（3） 对各项规章制度如岗位职责、查对制