新农合内部管理制度汇编.doc

新农合内部管理制度汇编 新型农村合作医疗管理委员会办公室职责一、执行区新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定，负责全区合作医疗具体业务管理工作。二、按照新农合定点医疗机构标准审核确定定点医疗机构。三、制定和完善各项制度、章程。 四、设立合作医疗基金支出账户,切实做到新农合基金专户储存、专账管理、专款专用、专人负责，确保基金的安全和公平、公正、合理使用。 五、严格执行河北省新型农村合作医疗基金管理办法、新型农村合作医疗基金财务制度和新型农村合作医疗会计制度。按照规定筹集、管理、使用合作医疗基金。 六、审核病历、票据及相关资料；拨付补偿参合农民医药费用。 七、及时、准确地做好财务及各种信息的统计、分析、上报工作。参与新农合统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作。 八、做好参合人员医药费用、财务等档案的整理、保管工作,以保证一切数据、信息的来源有依有据。 九、监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况。包括管理情况、出入院标准、住院病历、物价政策执行情况、诊疗范围、用药目录、票据开具、服务质量等方面的情况,及时纠正违规行为. 十、向社会公布合作医疗基金使用情况,主动接受“新型农村合作医疗监督委员会”的监督检查和审计部门的审计.十一、定期对合作医疗相关业务人员进行培训，以提高其业务素质，更好地为参合人员服务. 十二、协调好与相关部门的关系，保证资金收缴、使用、补偿、划拨各环节的有序衔接。 十三、定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况，以及存在的问题和解决问题的建议。 十四、检查、指导各镇合管办工作,督促完成各项工作任务。新农合办公室工作制度 一、认真履行办公室职责,执行新农合的各项方针政策，努力学习业务知识. 二、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务. 三、严禁以职谋私，优亲厚友。四、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。 五、对工作认真负责,按时完成医药费用的审核工作。 六、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏。 七、加强网络管理,不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者,追究当事人的责任。 八、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费,凡破坏公共财物者,必须照价赔偿. 九、同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。 十、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重,给予相应处分。新农合办公室主任工作职责一、在管理委员会和上级业务部门领导下，主持办公室的全面工作,认真贯彻落实新型农村合作医疗工作方针政策。二、安排部署、总结报告全区新型农村合作医疗工作。三、检查督促各镇完成农民合作医疗统筹资金的收缴工作。四、协调有关部门做好农民医疗救助工作,帮助农村弱势人群参与合作医疗。五、坚持不懈地做好新农合宣教工作。六、负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构，审批复核参合病人医药补偿费。七、掌握新农合基金使用情况,监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，及时纠正违规行为.八、负责做好合作医疗调查研究工作，全面掌握农民思想动态和意见建议，及时向上级反映情况,认真解决实际问题.新农合办公室副主任工作职责一、在管理委员会和上级业务部门领导下,配合合管办主任完成各项工作，认真贯彻落实新型农村合作医疗工作方针政策。二、在合管办主任领导下，按工作分工认真负责地完成工作。三、负责医疗机构垫付医药费用的复核审查工作，督促进行公示,听取汇总群众意见。四、检查督促各镇全面完成农民合作医疗统筹资金的收缴上解工作,不断提高参合率。五、协调有关部门做好农民医疗救助工作帮助农村弱势人群参与合作医疗。六、坚持不懈地做好新农合宣教工作.七、负责审定新型农村合作医疗定点医疗机构，督促医疗机构建立相关规范帐目。八、掌握新农合基金统筹帐户及家庭帐户使用情况，监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度的情况，及时纠正违规行为。九、组织对新农合相关业务人员进行培训,以提高其业务素质，更好地为参合人员服务。十、负责做好合作医疗调查研究工作，全面掌握农民思想动态和意见建议，及时向合管办主任反映情况，认真解决实际问题。新农合审核结算制度一、审核结算工作人员本着严谨、实事求是的作风开展工作，医疗费用审核必须坚持权责一致（谁签字谁负责）的原则.二、按时完成对区内定点医疗机构呈报补偿资料的集中审核工作，审核结算工作每月一次，次月上旬审核拨付上月住院费用.三、审核患者结算资料时,必须有二人以上同时参与，由医疗、财务审核员按规定逐项核查资料，准确无误后呈领导审批。四、兑付补偿金必须做到“见帐不见钱”的原则，拨付区内定点医疗机构垫付医药费用时，从区级财政合作医疗基金专户统一划拨。五、划拨时扣减审核出的合作医疗不予报销的、不合理以及弄虚作假等造成的医药费用,并注明扣减项目及金额。六、每月审核有记录、有情况分析,对审核出的问题提出整改建议.新型农村合作医疗病人住院监督检查制度 一、加强监督检查，采取日常检查与集中检查、明查与暗访相结合的方法，深入定点医疗机构,深入基层，及时发现并有效解决存在的问题。 二、及时受理群众的举报投诉,从严从快查处，及时反馈查处结果，通过查处案件,切实达到堵塞漏洞、教育警示、完善机制、加强监管的目的。 三、督查监督的主要内容: 1、监督各定点医疗机构医疗行为的规范情况,是否有不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为。 2、监督各定点医疗机构是否严格审核、合理补偿报销医疗费用，以及报销程序的及时、方便情况。 3、监督各定点医疗机构是否有弄虚作假、虚报冒领补偿费用情况等。 4、监督各定点医疗机构是否有随意放宽住院指证,帮助或串通患者冒名住院现象.四、监督检查工作不定期、不定时进行。新农合办公室微机管理制度一、办公室微机及网络办公设备必须在网管人员的指导下安全操作.二、在使用微机过程中注意防尘、防火、防水、防盗。三、非本部门人员未经同意不得随意使用微机.四、微机的操作严格按程序进行，不得直接关闭微机电源，以免对主机和显示器造成损坏。五、不得随意删除微机上已经安装好的应用程序,在删除文档时应持慎重态度,以免造成数据的丢失；未经许可不得随意安装与工作无关的应用程序。六、定期、及时查杀病毒，使用外单位带来的软盘、光盘、安装新的应用程序之前先查杀毒,尽量使用正版软件。七、重要文件及时做备份,定期对系统进行清理维护。八、上班时间严禁在电脑上玩游戏、聊天、看VCD等.九、违反上述规定造成网络瘫痪数据丢失和重大安全事故的，要追纠相关责任人的责任，造成微机等办公室设备不能正常运转,要在网管指导下修复。新农合办公室财务人员工作制度 一、负责新农合基金支出的调度工作,确保新农合基金能及时支付给参加农村合作医疗的病人。 二、加强财务管理，认真执行中华人民共和国会计法、财经政策及新农合各项工作制度。严格审核各种凭证，做好会计凭证整理及其档案管理等日常工作。 三、负责新农合的会计账务处理和基金收支明细帐,做到账、证、表三相符，会计科目准确、数字真实、内容完整、记载清析. 四、负责做好各种信息的统计工作、各种凭证的传递工作及财务报表的编制报送工作。 五、负责基金的收支审核、及时主动与银行核对银行存款，认真核实对账单以及填写银行存款余额调节表. 六、负责基金票据的管理工作,保管好新农合使用的各种单据及收据的领用、核销、存根保管。 七、负责新农合基金支付工作，及时登记银行存款日记账和财政专户存款日记账,做到日清月结. 八、每季度与定点医疗机构核对财务账目，做到帐帐相符、帐实相符、帐表相符。九、做好新农合会计档案保管工作，完成领导交办的其他工作任务。新型农村合作医疗公示制度为加大对海港区新型农村合作医疗基金监管的力度，保证参合农民的参与权，知情权和监督权,确保新型农村合作医疗制度健康运行，特制定海港区新型农村合作医疗公示制度。一、公示主体：区新型农村合作医疗管理中心、各镇政府、北部工业区管委会、区、镇定点医疗机构、村委会。二、公示时间:每月10日前公示上月相关内容。三、公示的程序:（一）公示主体召开有关会议，确定公示内容，做好会议记录.（二）公示内容要留有存根并建立档案。(三）公示期间，对群众的疑惑要做到解释工作，对来电来访要做好记录，认真解答。四、公示方式和内容： （一）形式进行公示.公示内容为： 1、中央、省、市、区关于新型农村合作医疗实施有关法规、规定； 2、合作医疗基金的收支、使用情况; 3、定点医疗机构名单及优质服务水平； 4、全区合作医疗受益人群的医疗费用报销情况.含患者姓名、就诊医院、住院起止时间、病种、医疗总费用、可报费用、报销所得、报销时间等内容.（二）镇政府、北部工业区管委会：设置统一的合作医疗公示栏。公示内容为： 1、区、镇新型农村合作医疗实施的有关文件规定； 2、辖区内各村农户的参合率； 3、本镇参合农户中受益人医疗费用报销情况.含患者姓名、就诊医院、病种、住院起止时间、医疗总费用、可报费用、报销所得、报销时间等内容。（三)县、镇定点医疗机构要在本单位入口醒目处设置统一的合作医疗公示栏.公示内容为: 1、区新型农村合作医疗实施方案； 2、基本医疗诊疗项目及价格、基本用药目录; 3、服务承诺、就诊程序、报销范围和流程; 4、在本院住院的参合人员基本情况。含参合人姓名、就诊证号、家庭地址、住院起止时间、医疗总费用等内容.（四）村委会在村部设置合作医疗公示栏。公示内容为： 1、区新型农村合作医疗实施方案； 2、参合人员的基本权利和义务； 3、本村合作医疗受益人的医疗费用报销情况，含患者姓名、就诊医院、病种、住院起止时间、医疗总费用、可报费用、报销所得、报销时间等内容。 4、经鉴定确定为慢性病病人的名单、病种.五、为便于群众监督，各公示主体必须公布本单位监督举报电话，接受群众意见和建议。六、区新型农村合作医疗管理中心将对全区新型农村合作医疗公示落实情况进行定期检查。对不按本制度规定公示的，将给予通报批评，限期整改。 新农合定点医疗机构合管科工作制度一、合管科在院委会的领导下,负责本院新农合工作。二、合管科工作人员必须本着认真负责、实事求是、严谨细致的工作作风开展工作。三、合管科工作人员应严格分工，非合管科工作人员不得参与合作医疗信息管理及医药费用报销工作.四、工作人员必须严格管理新农合专用计算机及文印设备，按要求及时录入、汇总、上报、下载相关信息,专机、专人操作，不得随意添加、删除、修改程序,不得安装下载与系统无关的游戏等程序，及时做好相关信息的备份工作，确保系统高效有序运行.五、严格按照新农合住院病种、药品目录范围审核参合农民的门诊、住院报销费用,严禁将非参合农民的医疗费用纳入新农合报销范围.六、为参合住院病人办理即时结报补偿手续,按期审核患者结算资料,准确无误后报院长审批，及时报送各种报表、数据、信息。七、妥善保管参合农民审核报销资料，按月装订成册，以便查阅。八、接受参合农民咨询,宣传合作医疗政策，及时反馈参合农民的意见和建议,传达上级有关规定。新型农村合作医疗定点医疗机构信息管理员职责 一 、熟练掌握新型农村合作医疗的各项政策、制度和程序,严格按照新农合相关政策规定的报销范围及标准计算补偿金。 二、根据补偿权限，随时为参合农民办理补偿手续，输入病人信息前，对参合农民提交的各项资料、证件进行认真识别和核对，做到人证相符，发现问题及时纠正或上报处理。 三、对参合住院人员提交的资料复核无误后，上机录入，打印补偿结算清单，由参合患者在补偿结算清单上签字后支付补偿金,将参合农民应享受的补偿金如实填写在合作医疗证上。 四、严格按照病人费用明细清单及时传输住院病人信息,录入认真负责，及时真实,和纸质资料一致。 五、当月住院病人资料当月录完,及时上报补偿结算汇总表，按时报送各种数据，公示当月参合农民住院补偿情况。 六、要严格执行新型农村合作医疗各项规章制度,热情为参合农民服务。 七、完成区区合管中心交办的其他工作.新型农村合作医疗定点医疗机构微机管理制度一、自觉维护电脑设备，保障网络通畅，不得随意添加、删除、修改程序,严禁违规操作，不得安装下载与系统无关的游戏等程序.二、在使用微机过程中注意防尘、防火、防水、防盗,不得随意插入不明软盘、光盘等，防止病毒感染.三、微机的操作严格按程序进行，不得直接关闭微机电源，以免对主机和显示器造成损坏.四、对于计算机资料，经办人员要随时更新保存，要将资料备份到软盘或光盘存贮，方便查阅、核对.及时做好相关信息的备份工作,确保系统高效有序运行.五、爱岗敬业，不得非公擅自使用计算机，严禁在计算机上聊天、玩游戏、浏览与工作无关的网页。六、非工作人员不得随意使用专用微机,信息管理员要注意密码的安全，加强微机知识的学习，熟练掌握操作系统,提高专业技能.新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用控制管理制度一、坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参合病人看病就医,控制医药费用的不合理增长.二、医务人员应当严格执行新型农村合作医疗基本药品目录和抗生素使用原则等有关规定，实行梯度用药,规范药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车药。三、对参合病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择,因病情需要超出基本药品目录的自费药物,应当告知病人或其家属,并经其签字同意.四、严格执行新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品使用限额，镇卫生院目录内药品使用率95以上,、区级医院目录内药品使用率90以上，年住院次均医药费增长幅度控制在5以内。五、医务人员要严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。上级及同级医院出具的检查结果报告应当予以认可，不得重复检查。六、医务人员对参合病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择.因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目,应当告知参合病人或其家属，并经其签字同意。新农合定点医疗机构住院管理制度一、必须严格掌握住院标准，本着方便群众、应治必治、能治必治、不能救治即转诊的原则收治患者。二、为参合病人建立住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历（病案）资料。对住院病人所发生的各项检查、诊疗、用药等资料应详细记录在住院病历上，书写规范,以便核查。 三、正确书写相关医疗文书，字迹清晰,资料真实，同时要做到病情与用药相符、处方与医嘱相符、处方药品剂量与实际投药剂量相符，各项医技检查与病情相符. 四、严格遵守医疗文书书写管理的有关规定,非经亲自诊查，不得出具医疗文书，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。 五、患者出院时，医院合管科对住院费用、票据进行审核,并按规定标准先行垫付报销，严禁用任何手段将自费药品转为目录内药品结算，严禁将门诊费用计入住院费用内报销。 六、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。新型农村合作医疗定点医疗机构首诊医生验证制度 一、首诊医生要认真核对住院患者的新型农村合作医疗证、户口薄、身份证及相关证明。 二、相关证件核对无误后,再为参合农民办理入院手续,嘱其到合管科及时联网登记，填写入院通知单，以便核查. 三、人证不符的，要查明原因，并将结果立即通知本单位合管科负责人及区区合管中心。 四、发现借用合作医疗证冒名顶替看病住院等行为的,应当予以纠正并报告区新农合办公室。新型农村合作医疗专用处方管理制度 一、在为参合患者诊治时，必须使用海港区新型农村合作医疗专用处方，并有患者本人或家属签字。 二、处方必须正规书写，一式二份,一份取药，一份作报销凭证，医生在使用非报销药品时须在处方标注并向农民说明。 三、处方的一般项目要书写齐全，医疗项目要书写规范,药品品名要按照河北省新型农村合作医疗基本用药目录规范名称书写。 四、严格控制用药量，坚决杜绝“人情方”、“大处方，不得有意分解处方而加大药品使用量。 五、严禁搭车开药，严禁开过时或超前日期处方套取合作医疗资金。 六、非参合农民不得使用新型农村合作医疗专用处方. 新型农村合作医疗门诊及住院医药费报销管理制度 一、门诊费用报销参合农民门诊医疗费用报销以“家庭个人帐户”费用为基数，报完为止,超用自付。参合农民“家庭个人帐户”可实行家庭成员共享,超支自理,结余自动结转,可以继承,但不退款，不得抵冲下年度家庭成员应缴的新农合经费.报销办法：参合农民在定点医疗机构所发生的门诊费,由定点医疗机构工作人员如实填写门诊就医登记表,开具新农合专用处方，并将报销情况如实在合作医疗证上进行登记，每月15日汇总门诊就诊登记表、补助金额上报区区合管中心审核报销。 二、住院医药费报销 （一)参合农民患病需住院时在区内定点医院就诊,须持合作医疗证,病人有效身份证件(身份证、户口本等）办理入院手续。 (二)病人交清住院费用出院后,凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本）、费用明细清单、住院发票等有关证件(意外伤害须出具“海港区新型农村合作医疗意外伤害病人补偿审批表”,由区合管中心审核后加盖公章；住院分娩的带准生证），在定点医疗机构合管科报销住院补助费用。在区外就医的携带医院提供的“住院发票、诊断证明、明细清单、住院病历复印件（盖章)、合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等)”到区合管中心审核后报销。14