二级中医医院评审标准实施细则讨论稿.doc

二级中医医院分等标准及评审核心指标

一、二级中医医院分等标准
根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实行细则（2023年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下：
（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标所有符合规定。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合规定数≥10；综合服务功能部分核心指标符合规定数≥6。
（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：
1．总分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合规定数＜10或综合服务功能部分核心指标符合规定数＜6。
二、《二级中医医院评审标准（2023年版）》核心指标
《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达成规定势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具有否决作用。核心指标及规定如下：
（一）中医药服务功能部分核心指标（十二项）
核心指标一：科室综合考核目的中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达成《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实行方案》（国发〔2023〕11号）明确提出的4项中医药工作指标规定。
核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达成60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
核心指标四：医院和临床科室命名符合规范，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
核心指标五：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合规定的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。
核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达成50%，但比上年度增长超过了3个百分点。
核心指标八：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合规定的完善的中医诊疗方案数量≥2个。
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运营病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合规定，所抽查的2个科室开展中医护理技术项数≥4项。
核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。评审该项指标得分≥17分。
（二）综合服务功能部分核心指标（七项）
核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设立）标准。
核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。
核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目的及实行方案，有推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
二级中医医院评审标准实行细则
（2023年版讨论稿）
总体说明： 　　
一、本细则所有指标均为必查指标，合用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 　　
二、本细则中将最基本、最重要，若未达成规定势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具有否决作用。 　　
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1依据功能与任务，拟定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目的，重在提高中医临床疗效。（4分）
查阅相关资料，并抽查2项具体措施的贯彻情况。
医院未拟定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未贯彻，每项扣2分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
4
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）
1.2.1医院年度工作计划可以体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分。
3
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审前3年相关资料。
无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未贯彻，每项扣1分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的贯彻情况。
未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未贯彻，每项扣1.5分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.4医院对中医药特色指标（涉及中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。
3
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人员。
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实行，扣1分。
2
★1.3.2科室综合考核目的中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
科室综合考核目的中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实行，扣3分。
6
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分派方案中。
未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分派方案中，不得分。
2
1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）
1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅上年度相关资料。
未纳入院长目的责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无拟定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。
3
1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医院业务指导。
查阅相关资料，并访谈基层指导科负责人。
未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
★1.4.3 能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达成《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实行方案》（[2023]11号）明确提出的4项中药工作指标规定。
查阅相关资料并实地考察。
未达成年度工作指标规定，每项指标扣1分。
4
1.4.4 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支授工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
未开展中医对口支授工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；未开展人员交流工作，扣1分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
2
1.4.5 按照国家中医药管理局规定建立中医药视频平台，能参与中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
实地考察。
未建立视频平台，不得分；未按规定参与视频会议、交流、培训与会诊活动，扣1分。
2

第二章 队伍建设（100分）
　　 评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关规定。（50 分）
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
7
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例<60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例<60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。
4
2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关规定。
每个临床科室不符合规定，扣1分。
7
2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
3
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的重要负责人通过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应通过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任通过中医药政策和管理知识的系统培训。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
院长不符合规定，扣2分；其他每人不不符合规定，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
6
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等重要职能部门负责人（涉及正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具有中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或通过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关规定。
临床科室负责人中应有具有中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作2023以上的中医类别执业医师或通过西学中培训的临床类别执业医师，不符合规定，每个科室扣1分；科主任不符合规定，每个科室扣1分。
4
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实行。（20分）
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的贯彻情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未贯彻，扣3分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并贯彻。
查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的贯彻情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未贯彻，扣3分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实行。
查阅相关资料，并访谈相关人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实行，扣3分。
5
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的贯彻情况。
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未贯彻，扣3分，部分贯彻，酌情扣分（最少每项扣1分）。
5
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》规定，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。
6
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，并抽查3名医师的培训档案。
未开展培训，不得分；未按计划和规定培训，每人扣2分。
4
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和规定培训，每人扣2分。
5
2.3.4中医药专业技术人员参与中医药继续教育并获得规定学分的比例达成100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。
未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合规定，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。
6
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
5

第三章 临床科室建设（170分）

评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室，科室命名规范。（20分）
3.1.1临床科室≥5个（至少设立内科、外科等），医技科室≥3个(药剂科、检查科、放射科消毒供应室)。
查阅相关资料，并实地考察。
每少1个科室，不得分。
7
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
实地考察。
医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。
10
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合规定，不得分。
3
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关规定加强科室建设与管理。（25分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设立、设施符合相关规定。
实地考察。
门诊、病房、急诊设立与设施不符合规定，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
5
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅本年度人事档案。
不符合规定，每人扣1分。
3
3.2.3按照相关规定开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考察。
开展中医特色服务项目的数量未达成规定，每少1项，扣0.5分。
4
3.2.4上级医师对的指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。
5
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5
3.2.6三级医师的专科继续教育达成相关规定。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按规定开展继续教育，每人扣1分。
3
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实行本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实行情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改善措施。（20分）
★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
4
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
4
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运营或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4
3.3.4每年对诊疗方案实行情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合规定，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
4
3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能对的配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未对的配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4
3.4实行国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床途径和中医诊疗方案。定期对临床途径实行情况进行记录分析，不断完善和改善。（18分）
3.4.1医院至少2个以上科室实行常见病及中医优势病种中医临床途径，并制定实行方案。
查阅相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床途径实行方案，每个科室扣2分。
4
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床途径。
现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床途径，每人扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
6
3.4.3临床途径和诊疗方案在临床中得到应用。
每个科室抽查2份运营或归档病历。
无临床途径表单，每份病历扣1分；未执行临床途径或诊疗方案，每份病历扣1分。
4
3.4.4每年对临床途径实行情况进行记录分析，提出完善和改善途径标准的建议。
查阅上年度相关资料。
未对临床途径的实行情况定期检查分析，不得分；未提出改善措施，扣2分。
4
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
3.5.2初次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》规定。
中医方药记录格式及书写不符合规定，每份病历扣0.5分。
5
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》规定。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合规定，每张处方扣0.3分。
5
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不对的，每份病历扣0.5分。
4
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。
4
3.6.3门诊中成药使用剂量、用法对的。
剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。
4
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）
现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。
10
3.8按有关规定，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。
8
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单。
每少1项，扣0.5分。
4
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
5
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
实地考察，并抽查2个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣3分。
6
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达成规定规定。（15分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣0.5分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。
5
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅上年度的记录资料，并抽查核算。
每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。
7
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
3
第四章 重点专科建设(100分)

评价指标
评价方法
评分细则
分值
4.1地市以上中医重点专科（专病）达成一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达成规定规定。（32分）
4.1.1地市以上中医重点专科（专病）≥1个。
查阅相关资料，实地考察。
不达标，不得分。
4
4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。
专科床位数<20张，每低10%，扣1分。
3
4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》规定配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分。
4
4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团队任职。
查阅相关资料。
中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合规定，扣1分。
4
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达成100%。
查阅10份病房运营病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
5
4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%。
查阅上年度记录资料。
中医治疗率<60%，扣2分；优势病种中医治疗率<70%，每个病种扣1分。
4
4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增长。
查阅评审前3年记录资料。
门诊量未逐年增长，扣1.5分；出院人数未逐年增长，扣1分。
3
4.2制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，重要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（17分）
4.2.1按照规定制定专科建设发展规划。
查阅相关资料。
未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。
4
4.2.2制定年度重点专科工作计划。
查阅评审前3年相关资料。
未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。
3
4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的贯彻情况。
未制定具体措施，不得分；措施未贯彻，每项扣1分，部分贯彻，酌情扣分（最少扣0.5分）。
4
4.2.4拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
查阅相关资料。
未拟定优势病种，不得分；拟定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；拟定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。
4
4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实行本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）
★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。
无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充足，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
8
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
6
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运营病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。
6
4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实行情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
查阅评审前3年相关资料。
未对诊疗方案实行情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。
7
4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）
4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。
未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。
3
4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。
学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。
3
4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
2
4.4.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。
查阅相关资料。
未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。
2
4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11分）
4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。
专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。
3
4.5.2医师纯熟掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格，每人扣2分。
4
4.5.3临床应用的专科中药制剂品种≥2种。
查阅相关资料。
少于2个品种，每少一种，扣1.5分。
3
4.5.4制定专科中药制剂研究计划并实行。
无计划，不得分；未实行，扣0.5分。
1

第五章 中药药事管理（80分）

评价指标
评价方法
评分细则
分值
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）
查阅评审前3年相关资料。
未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。
2
5.2中药房设立达成《医院中药房基本标准》。（24分）
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
实地考察。
每少1个部门（组），扣0.5分。
3
5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。
2
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。
5
5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。
2
5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。
查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考察。
中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。
2
5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
查阅本年度人事档案及相关证明资料。
不符合规定，不得分。
2
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
查阅本年度人事档案及相关证明资料。
不符合规定，每人扣1分。
5
5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实行。
查阅审查前2年相关资料。
无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实行，扣1分。
2
5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。（18分）
★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。
无中药采购制度或供应商资质不符合规定或有伪、劣药品及明令严禁购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；评估记录不完整，扣1分。
5
5.3.2中药饮片验收管理制度健全并贯彻到位，记录完整。
查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。
无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。
3
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考察。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。
3
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
查阅相关资料，实地考察，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。
2
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
查阅相关资料，实地考察，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。
无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合规定，每剂扣0.5分（最多扣2分）。
5
5.4按规定积极使用小包装中药饮片。（5分）
查阅相关资料，实地考察。
小包装中药饮片少于300种，不得分。
5
5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
（15分）
5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。
5
5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用品，流程合理。
布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用品配备不完善，扣0.5分。
2
5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应保证清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。
3
5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
煎药室面积与本单位