医疗质量万里行活动检查总表.doc

2023年“医疗质量万里行”活动检查——总表
省份

医院名称

重点规定
检查方法与检查内容
检查专家专业
分值
实得分
医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分
（450分）
（一）认真贯彻各项医疗核心制度，实行临床途径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
医院管理与临床专业
180

（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。
医院管理
30

（三）加强医疗技术临床应用管理。
医院管理
70

（四）贯彻患者安全目的。
医院管理
60

（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
医院管理
80

（六）规范医疗机构重点科室管理。
临床专业
30

药事管理部分（150分）
（七）加强医疗机构药事管理，推动临床合理用药。
药事管理、临床药学、医院感染科、信息管理
150

抗肿瘤药物管理部分（100分）
（八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推动抗肿瘤临床合理应用。
药事管理、临床药学
100

高值医用耗材管理部分（50分）
（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。
设备管理、临床专业
50

护理管理部分（100分）
（十）贯彻贯彻《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。
护理管理
100

院感管理部分（100分）
（十一）认真贯彻贯彻《医院感染管理办法》，防止和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。
医院感染
100

临床用血管理部分
（50分）
（十二）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。
血液管理
50

财务管理部分（50分）
（十三）加强财务管理，规范收支管理，完善分派办法，控制医药费用。
财务管理
50

物价管理部分（50分）
（十四）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。
物价管理
50

总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增长抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）

2023年“医疗质量万里行”活动检查标准
（肿瘤医院总分1100分，其他专科医院总分1000分，评分实行扣分制。）
重点规定
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（一） 认真贯彻各项医疗核心制度，实行临床途径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分）

1.严格贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，贯彻到位。（76分）

1.严格贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，贯彻到位。（76分）
1.1 核心制度知晓情况。（12分）
抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。

1.2首诊负责制。（8分）
抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。

1.3查房制度。（8分）
抽查2个病房，每个病房抽查4份运营病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度贯彻情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

1.4疑难病例讨论制度。（8分）
抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2023年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参与疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参与的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师署名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度。（8分）
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处在应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。

1.6会诊制度（8分）
抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运营病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完毕的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简朴、会诊目的不明确、会诊意见过于简朴、笔迹潦草不易辨认、缺署名等）每项扣0.5分。

1.7术前讨论制度（8分）
抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运营病历各2份。无术前讨论的、术者未参与讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计局限性；无手术意外或并发症、合并症解决预案；无医师署名等），每项扣0.5分。

1.8死亡病例讨论制度（8分）
1.8.1（4分） 抽查2023年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）

1.8.2（4分） 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡因素分析局限性,无上级医师参与、讨论无总结意见、笔迹潦草不易辨认、无记录医师署名等），每项扣0.5分。

1.9交接班制度（8分）
参与1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参与的，扣2分；内容简朴、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；
抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简朴、笔迹潦草不易辨认、无记录医师署名等），每例扣1分。

2.开展医疗质量管理与控制工作，实行临床途径管理。（74分）
2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）
医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量连续改善建议。以上每项不合格，扣5分。

2.2组织实行临床途径相关工作（40分）
2.2.1（2分）建立医疗机构临床途径管理相关工作制度和临床途径实行工作方案，未建立的扣2分；

2.2.2（2分）建立临床途径管理连续改善机制，定期对临床途径变异因素进行分析、反馈。未建立的扣2分

2.2.3（2分）建立临床途径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣2分。

2.2.4（10分）记录2023年1月1日-6月30日出院病例，本机构实行临床途径管理病例占出院病例的比例：

□≥50% 不扣分
□40%～49% 扣2分
□30%～39% 扣4分
□20%～29% 扣6分
□10%～19% 扣8分
□5%～9% 扣9分
□＜5% 扣10分

2.2.5（8分）对本机构常见病种进行临床途径管理（实行临床途径管理病例数局限性100例/年的，该病种不计数）。
三级医院不少于5个专业15个病种实行临床途径管理。专业局限性5个，每少1个专业扣2分；病种局限性15个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。
二级医院不少于3个专业10个病种实行临床途径管理。专业局限性3个，每少1个专业扣3分；病种局限性10个，每少1个病种扣1分。此项最低得分为0分。

2.2.6（6分）抽查2个科室临床途径的实行情况（每科室3分）。科室未建立临床途径管理制度、未制定具体实行计划、未成立临床途径管理实行小组，每发现1项扣1分。

2.2.7（10分）抽查2个科室各1个常见病种的临床途径实行情况（每病种5分）。符合进入临床途径管理病例入径率≥50%，进入临床途径管理病例完毕率≥70%。入径率＜50%，扣3分；完毕率＜70%，扣2分。

2.3专科医疗质量管理与控制相关工作（19分）
2.3.1（7分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实行方案并组织实行，未制定或制定未组织实行的扣7分；

2.3.2（12分）常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范，抽查原发性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌病历各2份，每发现1份不符合规定扣1分；医疗机构按规定开展结直肠癌病例信息登记工作，未按规定及时准确登记的，扣2分。（肿瘤医院合用）

2.3.2（12分）产前诊断是否规范，不规范扣4分；是否实行剖宫产、宫颈癌、异位妊娠、子宫肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特定病种质量监测与控制工作，未开展扣4分；抽取相关病种病历共8份，每发现1份不合格扣0.5分。（妇产医院合用）

2.3.2（12分）是否实行社区获得性肺炎（儿童、住院）、新生儿呼吸窘迫综合征、儿童血小板减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿间隔缺损、先天性巨结肠、先天性髋关节脱位等特定病种质量监测与控制工作，未开展扣4分。
抽取相关病种病历共8份，每发现1份不符合诊疗规范扣0.5分。
开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，按规定进行相关病例信息登记。抽查开展相关疾病诊疗的病历各4份，1份不符合规定扣0.5分。未开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，此项分数计入上款，病历抽查每病历按1分计算（儿童医院合用）

2.3.2（12分）是否实行龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特定病种质量检测与控制工作，未开展扣4分。抽取相关病种病历共8份，每发现1份不符合诊疗规范扣1分。（口腔医院合用）

3.推动以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设。（30分）
3.1建立电子病历系统。（4分）
医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣4分。

3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。（4分）
医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣4分。

3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。（22分）
3.3.1（4分）积极参与我部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参与扣4分。

3.3.2（18分）参与电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。（3分/级）

（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。（30分）

4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。（30分）
4.1（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣6分；

4.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分；

4.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文献、职工代表大会等），少于2种的扣6分；

4.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分；

4.5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。

（三）加强医疗技术临床应用管理。（70分）　
5.贯彻贯彻《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实行动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（70分）
5.1医疗技术临床应用管理（25分）
5.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分；

5.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录，未完毕审核的扣5分；

5.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项所有60分。）

5.2加强手术管理（35分）
5.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分；

5.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；

5.2.3（15分）抽查2023年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。

5.3建立医疗技术风险预警机制（10分）
建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实行。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。

（四）贯彻患者安全目的。（60分）　

6. 贯彻患者安全目的。（60分）

6. 贯彻患者安全目的。（60分）
6.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和解决程序，及时报告、分析、解决重大医疗过失行为和医疗事故。（15分）
6.1.1（3分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣3分；

6.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；

6.1.3（4分）医院职能部门可以熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和解决程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；

6.1.4（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和解决程序”培训与教育，未做培训，扣5分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参与培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

6.2严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准确性。（10分）
6.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份辨认制度和程序（检查文献，是否多部门共同协作制定，规定明确，做到同一项目同一规定标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；

6.2.2 （2分）可以使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合规定的扣2分；

6.2.3 （2分）有创诊疗活动前实行者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实行者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，扣1分；

6.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者辨认措施，每发现1处关键流程未建立辨认措施或措施不完善，扣2分。

6.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到对的执行医嘱。（10分）
6.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文献）；

6.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文献）；
6.3.3 建立有对口头（电话）告知患者“危急值”或其他重要检查（涉及医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文献）；
以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。
6.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（15分）
6.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣5分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

6.4.2 （6分）实行手术安全核查与手术风险评估。抽查当天2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

6.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运营病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。

6.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的贯彻情况。（10分）
6.5.1 （4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文献，缺少1项扣2分；

6.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的贯彻情况，1个科室不合格扣2分；

6.5.3（2分）检查2023年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。

（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（80分）　
7.1开展医院志愿服务和医务社会工作服务。（8分）
7.1.1 （4分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣4分；

7.1.2 （4分）医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣4分。

7.2预约门诊服务。（15分）
7.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；

7.2.2 （6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设立预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣2分；

7.2.3 （2分）可以向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种，扣2分；

7.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，保证预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；

7.2.5（2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织贯彻，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织贯彻，扣2分。

7.3开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）
7.3.1（4分）制定推动“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣4分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣2分；

7.3.2（4分）已实行“先诊疗，后结算”服务，运营良好并取得良好实际效果，未实行的扣4分；

7.3.3（7分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣1.5分。

7.4优化门急诊服务。（12分）
7.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实行。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实行。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实行的，扣4分；

7.4.2（3分）门急诊应设有完善、清楚易懂的医疗就诊标记，可以合理规划患者流向，不符合规定的，扣3分；

7.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合规定的，扣3分。

7.5优化入、出院服务。（12分）
7.5.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合规定的，扣3分;医疗机构可以做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合规定的，扣3分；

7.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完毕,医疗机构可认为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上规定1项不符合扣2分；

7.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合规定扣2分。

7.6检查结果查询服务。（10分）
7.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实行，没有具体措施或虽有措施但未组织实行，扣4分；

7.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，可以向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。

7.7开展同级医疗机构间检查检查结果互认工作（8分）
7.7.1（4分）按照《卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2023年工作任务分解量化指标的告知》（卫办医政发〔2023〕103号）规定，结合医院实际，拟定开展检查检查互认的项目，有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。

7.7.2（4分）抽查2名病房住院医师，考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检查结果互认工作的知晓情况，每发现1名住院医师不了解，扣2分。

（六）规范医疗机构重点科室管理（30分，急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理）。　
8.加强重点科室管理，提高专科服务能力。（30分）
8.1急诊科室（10分）（肿瘤医院不查）
8.1.1提高急诊科（室）能力，做到专业设立、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（10分）
8.1.1.1（2分）急诊科是否独立设立，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和解决流程。每1项不合格扣1分；

8.1.1.2（2分）随机抽查2023年以来3个月的急诊科医师排班表，核算急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；

8.1.1.3（2分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救解决原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣1分；

8.1.1.4（2分）急诊科必备的急救仪器设备处在备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣1分；

8.1.1.5（2分）检查科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合规定扣1分；

8.2专科医院其他重点科室管理（20分）
8.2.1儿童医院重点科室管理（20分）
8.2.1.1新生儿科（10分）
8.2.1.1.1（5分）新生儿科按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的规定建立，科室布局、设备设施、专业人员设立合理；一项不符合规定扣2分；

8.2.1.1.2（5分）新生儿科诊疗规范；医务人员纯熟掌握新生儿心肺复苏技术。现场考核抽查1名值班医师新生儿心肺复苏的技能，一项不符合规定扣2分。

8.2.1.2新生儿重症监护室（10分）
8.2.1.2.1（5分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设立是否合理，一项不符合规定扣2分；

8.2.1.2.2（5分）抽查新生儿重症监护室2份运营病历，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，发现一项不合格扣2.5分。

8.2.2口腔医院重点科室管理（20分）
8.2.4.1口腔门诊科室（15分）
8.2.4.1.1（10分）口腔门诊科室设立是否合理，牙椅使用面积是否达标，外科、种植手术区域是否独立，药品、急救设备是否齐全，能否满足平常工作需要。每发现1项不符合规定扣2分。

8.2.4.1.2（5分）抽查门诊2名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化应用掌握情况。每1人不合格扣2.5分。

8.2.4.2放射科（5分）口腔放射诊疗依法取得《放射诊疗许可证》，开展诊疗工作符合我部《放射诊疗管理规定》规定；诊疗操作规范，操作有记录。每发现1项不符合规定扣1分。

8.2.3妇产医院重点科室管理（20分）
8.2.3.1产科（10分）
8.3.1.1（5分）产科是否建立危重病种诊治流程；产程中所需物品，药品和急救设备是否完整，管理是否规范；分娩室设立是否符合规范；助产人员是否按照规定取得相应资质；分娩操作是否符合规范。每发现1项不合格扣2分；

8.3.1.2（5分）是否建立新生儿抢救制度和流程；是否对相关医护人员开展新生儿心肺复苏能力培训，抽查新生儿科或新生儿重症监护室值班医师1人，考察新生儿心肺复苏能力。每发现1项不合格扣2分。

8.2.3.2新生儿重症监护室（10分）
8.3.2.1（5分)新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设立是否合理。每发现1项不符合规定扣2分；

8.3.2.2（5分）抽查2023年新生儿重症监护室病历10份，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，每发现1项不符合规定扣1分。

8.2.4肿瘤医院重点科室管理（30分）
8.2.4.1（6分）各科室肿瘤患者治疗是否有病理（或细胞学）诊断结果支持，特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果，是否提交科室讨论拟定，并征得病人书面知情批准。。抽查2023年肿瘤内科（化疗科）、肿瘤外科病历各3份，发现一份不符合规定扣1分。

8.2.4.2肿瘤外科（10分）
肿瘤外科是否实行肿瘤患者规范的TNM分期或其他分期以及总体病情评估；术中快速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查等结果记录是否完整，抽查进行手术患者进行术中快速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查的2023年病历各3份，发现一份不符合规定扣1分。

8.2.4.3放疗科（7分）
肿瘤放射治疗依法取得《放射诊疗许可证》；床位、人员、设备配置及所开展的服务项目是否符合医院功能规定；是否建立放射防护制度和措施；是否建立放射治疗意外应急预案、应急处置措施和流程；是否有专人定期对放射治疗设备进行质量控制检查，并建立设备质量控制档案。未取得《放射诊疗许可证》扣7分，余发现1处不合格扣1分。

8.2.4.4核医学科（7分）
核医学及PET-CT设立、布局、设备设施是否符合《放射诊疗管理规定》和《放射性同位素及射线装置安全许可管理办法》规定，并取得《放射性药品使用许可证》；是否有满足需求并符合规定医护人员；诊疗是否符合有关规定；放射性物品管理是否符合有关规定，每发现1处不合格扣3分。

重点规定
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（七）加强医疗机构药事管理，推动临床合理用药。（150分）　
9.贯彻《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）
医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣5分；查看信息系统非监测点医院扣5分。

10.贯彻《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分）
10.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文献档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，拟定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的连续改善措施，缺1项扣2分。

10.2 （15分）随机抽查2023年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的规定，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未通过审批并知情批准的，每例扣3分。

10.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超过一品两规的，每个品规扣4分。

10.4 （6分）贯彻处方点评制度。随机抽查2023年门诊处方100张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采用行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。

11.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的告知》（卫办医政发〔2023〕38号）文献情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（50分）
按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分50分加权计算。

12.贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（20分）
12.1麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理规定。（14分）
12.1.1 （3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣3分；

12.1.2 （3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣3分；

12.1.3（5分）抽查30份2023年麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分；

12.1.4 （3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。

12.2 （4分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文献。不符合规定扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参与麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分；

12.3 （2分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设立警示标志的，发现1处扣1分。

13.推行临床药师制。（35分）
13.1有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。（20分）
13.1.1 （4分）按照卫生部关于临床药师制的相关规定配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80％以上。专职临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分；（口腔医院有药师参与每日查房）

13.1.2（6分） 有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。不符合规定扣3分/项；（口腔医院有临床药师建设制度）

13.1.3 （10分）抽查2名临床药师，规定提供证据证明其按照规定参与临床药物治疗工作，有工作记录、会诊记录等。不符合规定，每人扣5分。（口腔医院抽查1名药师参与临床查房的工作记录）

13.2 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实行药学监护和书写药历。规定有原始工作记录和药历。不符合规定，扣5分；

13.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合规定，扣5分；

13.4 （5分）为门诊患者提供合理用药征询服务，门诊设有药物征询室或征询窗口，有工作记录和连续改善措施，其工作得到患者认可。不符合规定，扣5分。

重点规定
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（八）加强抗肿瘤药物管理，推动抗肿瘤药物临床合理应用。（合用肿瘤专科医院，100分）　

14.加强抗肿瘤药物购置、保管、临床应用管理。（100分）

14.加强抗肿瘤药物购置、保管、临床应用管理。（100分）

14.1建立抗肿瘤药物规范管理制度。（20分）
14.1.1（10分） 检查抗肿瘤药物的购置、储存、保管、调配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程，应急预案等；每1项不符合规定扣2分；

14.1.2 （10分）检查2023年医院药品库房、2个病房（区）抗肿瘤药物管理各环节的记录；每1项不符合规定扣2分；

14.2加强人员管理与培训。（15分）
开展抗肿瘤药物临床应用不良反映的应急预案和处置办法培训，医护人员能纯熟使用抢救设备采用抢救措施。检查医院培训情况，不符合规定扣5分；抽查2个病房（区）各2名医师抗肿瘤药物不良反映应急预案和处置办法掌握情况及抢救设施熟悉情况，每1人不符合规定扣2分；

14.3抗肿瘤药物使用规范。（35分）
14.3.1（15分）严格按照抗肿瘤药物临床应用的适应证、禁忌证选择药物，给药途径合理。化疗方案执行卫生部印发的肿瘤诊疗规范。抽查2023年肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）病历各10份，涉及的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌5个病种。每份不符合规定扣1分；

14.3.2（10分）抗肿瘤药物的调配、发放、使用审核严格，用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏解决等各个环节。抽查肿瘤内科、化疗科、肿瘤外科各1个病房（区），每1项不符合规定扣2分；

14.3.3（10分）有静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程，建立符合相关规定的静脉用药调配中心（室），经卫生行政部门审核、验收，批准。相关药学专业技术人员，应通过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格。抽查静脉用药调配中心（室）和肿瘤内科（化疗科）肿瘤外科各1个病房（区），特殊药品是否有警示标志。每1项不符合规定扣2分。

14.4患者知情批准（10分）
使用抗肿瘤药物前务必与患者及其家属充足沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及也许引起的不良反映等，医患双方达成共识，并签署知情批准书。结合14.3.1抽查的20份病历进行检查，每1份不符合规定扣0.5分。

14.5及时上报抗肿瘤药物药物不良反映。（5分）
抽查肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）各1个病房（区）药物不良反映上报情况。未上报扣5分，不符合规定扣3分。

14.6药物临床实验规范（15分）
14.6.1（5分）进行抗肿瘤药物临床实验的机构须具有国家认可的相应资质，严格按《药物临床实验质量管理规范》（GCP）规定