护理安全会议记录.doc

2季度护理安全会议
讨论事件：发错药事件
时间: 主持人：
参加人员:
一、 一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：
事情经过：6月4日发药时护士只对床号未对姓名，导致张X的药错发给王X后签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对，即将药收回,并向王X及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。
3、调查经过：领药时病人张X已办理出院,由于病区住院病人过多，以致走廊加床王X家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对而提出疑问,护士即予收回，并向张X及家属道歉,同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解。
二、讨论:1、发生发错药的危险因素：
煎药时间过久

发错药
管理因素
药房因素
护士因素
家属因素
宣教力度不够
未做到三查七对

思想上不够重视
过于主动
缺乏安全防护意识

人员少
走廊上加床
病种和药方过于单一

2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一,对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够,不了解医院发药流程，过于主动;4)床位拥挤，走廊加床,床号重复；5）药房煎药时间过久。
3、整改措施：1)向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2)加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通,督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案
并有案例记录。
三、发错药事件处理流程（见附表）
发错药事件处理流程
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质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚

根据差错事故登记制度，进行差错事故登记
医疗安全隐患消除，问题解决
立即将发错的药物给与更换

否
未取得谅解
取得谅解
根据情形决定是否由科室出面向患者道歉，并征得患者的谅解
行处理
否
上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理
是
是否对患者造成危害或对患者病情造成影响

是
发错的药是否用于患者

立即采取有效的防范措施，防止差错再次发生
立即与护士长、经管医师联系

立即向科主任口头报告

发生发错药的差错