教师资格认定申请表(含思想品德鉴定表).doc

教师资格认定申请表
姓 名 马青松
工 作 单 位重庆彭水诸佛中心校
户籍所在地 重庆彭水
申请资格种类 初中英语
填 表 日 期2011年9月21日
中华人民共和国教育部监制
填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写.
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况,认定机关应在备注栏中注明：
1．取得过某种教师资格
2．被撤销过教师资格
3．其他需要说明的情况
七、本表一式二份,封面及表格等一页由申请人填写,第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
姓 名
马青松
性别
男
照
片
民 族
苗
政治面貌

出生日期
1982.08．16
出生地
重庆彭水
毕业学校
重庆广播电视大学
所学专业
英语
最高学位

最高学历
大专
现从事职业
教师
专业技术职务
小教一级
通讯地址
重庆彭水县诸佛中心校
邮编
409611
联系电话
13896421971
电子邮箱地址

申请任教学科（课程）
英语
身份证号码
5
1
3
5
2
5
1
9
8
2
0
8
1
6
4
1
5
6
本 人 简 历
时 间
单 位
职 务
证明人
2002.9至今
重庆彭水诸佛中心校
教师
董振氚

思想品德
鉴定意见

身 体 和
健康状况

修学教育学(高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况

普通话
水 平

教育教学能力
测 试 结 果
面试
组长(签名)
试讲
组长(签名）
教师资格认定
专家评议委员会评 议 意 见
公 章
年 月 日
教师资格
认定机构
意 见
公 章
年 月 日
教师资格证书
号码

备
注

申请人思想品德鉴定表
编号：
1
申请人姓名：马青松
性别：男
工作单位：彭水诸佛中心校
2
常住地址：
邮编:409611
电话：[phone]
3
身份证号码:513525198208164156
申请资格种类及学科:
4
工作、政治
思想
表现

5
热心社会公
益事业情况

6
遵守社会
公德情况

7
有无行政
处分记录
无
8
有无犯罪
记录
无
9
其他需要
说明的情况

10
鉴定单位
（全称）

11
鉴定单位
地址

电话

邮编

(单位）填写人(签名):填写日期:年月日
(加盖单位组织人事部门公章)
本表由中华人民共和国教育部监制
附:认定机关联系电话:
说明：1、表中第1—3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写).
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范.
4、本表必须据实填写。