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第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对提高患者身份识别对性有改善措施，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
3．1．2在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项查对患者身份，保证对对患者实行对操作。
3．1．2．1
在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对患者实行对操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。
2．至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据）。
3．有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对措施对，诊断活动中查对制度贯彻，持续改善有成效。
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、小朋友、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者身份识别和交接流程有明确制度规定。
3．对无法进行患者身份确认无名患者，有身份标识措施和查对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，由患者陪伴人员陈说患者姓名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时身份识别制度贯彻，持续改善有成效。
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊急救室和留观患者、住院、有创诊断、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对使用“腕带”识别患者身份标识，持续改善有成效。
2．使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别患者身份。
二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
3．2．1在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。
3．2．1．1
按规定开具完整医嘱或处方。
【Ｃ】
1．有开具医嘱有关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3．2．2在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3．2．2．1
有紧急状况下下达口头医嘱有关制度与流程。
【Ｃ】
1．有紧急急救状况下使用口头医嘱有关制度与流程。
2．医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱制度规范执行，持续改善有成效。
3．2．3接获非书面患者“危急值”或其他重要检查（验）成果时，接获者必须规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）成果和汇报者信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1
有危急值汇报制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值汇报制度及流程。包括重要检查（验）成果等汇报范围。
2．接获非书面危急值汇报者应规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）成果和汇报者信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生汇报，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4．有关人员知晓上述制度与流程，并对执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
2．信息系统能自动识别、提醒危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有醒目提醒。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有危急值汇报和接受处置规范，持续改善有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．3．1择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。
3．3．1．1
有手术患者术前准备有关管理制度。
【Ｃ】
1．有手术患者术前准备有关管理制度。
2．择期手术患者在完毕各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术前准备制度贯彻，执行率100%。
3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3．3．2．1
有手术部位识别标示有关制度与流程。
【Ｃ】
1．有手术部位识别标示有关制度与流程。
2．对波及有双侧、多重构造（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一标识。
3．对标识措施、标识颜色、标识实行者及患者参与有统一明确规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标识手术部位。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
波及双侧、多重构造、多平面手术者手术标识执行率100%。
3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3．3．3．1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实行“三步安全核查”，并对记录。
第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师汇报。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定流程，实行再次查对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并对记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．4．1按照手卫生规范，对配置有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需保障与有效监管措施。
3．4．1．1
按照手卫生规范，对配置有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需保障与有效监管措施。
【Ｃ】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理有关制度和实行规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院全员手卫生依从性≥95%。
3．4．2医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3．4．2．1
医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
【Ｃ】
1．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）宣传教育、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生对率达100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
2．医务人员洗手对率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1不停提高洗手对率，洗手对率≥95%。
五、特殊药物管理，提高用药安全
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。
3．5．1．1
严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。
【Ｃ】
1．严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物使用管理制度。
2．有麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物寄存区域、标识和贮存措施有关规定。
3．有关员工知晓管理规定，并遵照。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物寄存区域、标识和贮存措施有关规定，符合率100%。
3．5．1．2
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆药物贮存与识别规定。
【Ｃ】
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆药物有标识和贮存措施规定。
2．对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物寄存有明晰“警示标识”
3．有关员工知晓管理规定、具有识别技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3．5．2．1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱有关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实行发药，保证给药安全。
3．开具与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药物阐明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．对执行查对程序≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．建立药物安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时汇报并记录。
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应征询服务。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对执行查对程序到达100%。
六、临床“危急值”汇报制度
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．6．1根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
3．6．1．1
根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值汇报制度与工作流程。
2．医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3．有关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”汇报制度有效性进行评估。
3．6．2严格执行“危急值”汇报制度与流程。
3．6．2．1
严格执行“危急值”汇报制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值汇报医护人员应完整、精确记录患者识别信息、危急值内容、和汇报者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师汇报，并做好记录。
3．医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提醒危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有语音或醒目文字提醒。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值汇报、处置及时、有效。
七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采用措施防止意外事件发生。
3．7．1．1
对患者进行风险评估，积极向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效措施防止意外事件发生。
【Ｃ】
1．有防备患者跌倒、坠床有关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．积极告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用合适措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。
6．有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处置及汇报程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒质量监控指标数据搜集和分析。
2．高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。
3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处理预案与工作流程。
3．7．2．1
有患者跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处置预案与工作流程。
【Ｃ】
有患者跌倒、坠床等意外事件汇报有关制度、处置预案与工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率≥95%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件总结分析，完善防备措施，保障患者安全。
八、防备与减少患者压疮发生
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．8．1有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。
3．8．1．1
有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。
【Ｃ】1．有压疮风险评估与汇报制度、工作流程。
2．有压疮诊断与护理规范。
3．高危患者入院时压疮风险评估率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。
2．对发生压疮案例有分析及改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改善有成效。
2．高危患者入院时压疮风险评估率100%。
3．8．2实行防止压疮有效护理措施。
3．8．2．1
贯彻防止压疮护理措施。
【Ｃ】1．有防止压疮护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改善措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
贯彻防止压疮措施，无非预期压疮事件发生。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．9．1有积极汇报医疗安全（不良）事件制度与可执行工作流程，并让医务人员充足理解。
3．9．1．1
有积极汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件汇报制度与流程。
2．有对员工进行不良事件汇报制度教育和培训。
3．有途径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年汇报≥10件。
5．医务人员对不良事件汇报制度知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采用防备措施。
4．每百张床位年汇报≥15件。
5．全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年汇报≥20件。
3．持续改善安全（不良）事件汇报系统敏感性，有效减少漏报率。
3．9．2有鼓励措施，鼓励不良事件呈报。
3．9．2．1
有鼓励措施鼓励医务人员参与《医疗安全（不良）事件汇报系统》网上自愿汇报活动。
【Ｃ】
1．建立有医务人员积极汇报鼓励机制。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3．严格执行《重大医疗过错行为和医疗事故汇报制度》规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．鼓励措施有效执行。
2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件汇报系统》汇报。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件汇报系统》建立网络对接。
3．9．3将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性持续改善，对重大不安全事件要有主线原因分析。
3．9．3．1
定期分析医疗安全信息，运用信息资源改善医疗安全管理。
【Ｃ】
1．定期分析安全信息。
2．对重大不安全事件进行主线原因分析。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．运用信息资源加强管理，实行详细有效改善措施。
2．对改善措施执行状况进行评估。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用安全信息分析和改善成果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。
十、患者参与医疗安全
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
3．10．1针对患者疾病诊断，为患者及其近亲属提供有关健康知识教育，协助患者对诊断方案做出对理解与选择。
3．10．1．1
针对患者疾病诊断，为患者及其近亲属提供有关健康知识教育，协助患者对诊断方案做出对理解与选择。
【Ｃ】
1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务有关规定。
2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供对应健康教育，提出供选择诊断方案。
3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊断服务质量与安全重要性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者及近亲属理解针对病情可选择诊断方案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对患者参与医疗安全活动有监管，有持续改善。
3．10．2积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3．10．2．1
积极邀请患者参与医疗安全活动。
【Ｃ】1．邀请患者积极参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊断前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有详细措施与流程。
2．鼓励患者向药学人员提出安全用药征询。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对患者参与医疗安全活动有定期检查、总结、反馈，并提出整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者积极参与医疗安全活动，持续改善医疗安全管理。
第五章 护理管理与质量持续改善
二、护理人力资源管理
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作原则，有考核和监督。
【Ｃ】
1．有适合医院实际状况护理人员管理规定、岗位职责和工作原则。
2．有关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各护理岗位人员符合有关岗位职责和工作原则规定。
2．主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改善有成效。
5．2．1．2
对各级护理人员资质进行严格审核。
【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2．有关人员知晓资质审核规定与履职规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有关人员符合有关执业资质规定。
2．主管部门监管并执行。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在问题与缺陷，有追踪和评价，持续改善有成效。
5．2．1．3
有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和详细执行方案，并有执行记录。
【Ｃ】
1．有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定。
2．有薪酬有关制度、规定和详细执行方案。
3．聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有有关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理用人机制
2．聘任护理人员符合有关聘任规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘任护理人员对薪酬制度满意程度较高。
5．2．1．4
有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，贯彻同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
贯彻不一样用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
5．2．1．5
护理人员可以获得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务。
【Ｃ】
有护理人员对应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
保障上述制度和规定得到贯彻。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对上述制度贯彻状况有追踪和评价，持续改善有成效。
5．2．2护理人力资源配置与医院功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。
5．2．2．1
有护理单元护理人员人力配置根据和原则。
【Ｃ】
1．按照医院规模合理配置护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符原则。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符原则。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
可以根据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5．2．2．2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。
【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。
2．有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。
2．对储备人员有培训、考核。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急状况下人力资源调配演习，持续改善。
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5．2．3．1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【Ｃ】
1．护理人员人力资源配置与医院功能、任务及规模一致。
（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。
（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。
（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。
2．有护理岗位阐明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。
2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日不不小于10天）。
3．基于护理工作量配置护理人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
可以根据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5．2．3．2
对护理人力资源实行弹性调配。
【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配人员储备。
2．有保障实行弹性人力资源调配实行方案和实行效果。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实行实行弹性人力资源调配。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术规定等要素绩效考核制度，并将考核成果与护理人员评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．4．1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核措施与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核方案。
2．绩效考核方案制定应充足征求护理人员意见。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．绩效考核方案可以通过多种途径以便护理人员查询，知晓率≥80%。
2．绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
绩效考核方案可以体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实行记录。
5．2．5．1
有护理人员在职继续教育培训和考核。
【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教育培训与考核制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责贯彻。
3．有开展培训经费、设备设施等资源保障。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考核结合临床需求，充足体现不一样专业、不一样层次护理人员特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2．常规培训经费列入年度预算。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
5．2．5．2
贯彻专科护理培训规定，培养专科护理人才。
【Ｃ】
1．根据医院功能及需要，培养临床所需专科护理人员、
2．有开展专科护理人员平常训练所需师资、设备设施等资源保障。
3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等规定，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果追踪和评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有省级以上卫生行政部门同意专科护理人员培训基地。
2．根据评价成果，持续改善培训工作，效果良好。
三、临床护理质量管理与改善
评审原则
评审要点
医院规定
分管领导
责任部门、科室
负责人
完毕期限
5．3．1根据分级护理原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。
5．3．1．1
根据分级护理原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际分级护理制度。
2．护理人员掌握分级护理内容。
3．有护理级别标识，患者护理级别与病情相符。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改善措施。
2．主管部门对分级护理贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对分级护理贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。
5．3．2根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务贯彻到位。
5．3．2．1
优质护理服务贯彻到位。（★）
【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目及实行方案。
2．有推进开展优质护理服务保障制度和措施及考核鼓励机制。
3．有优质护理服务目和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目和贯彻措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和提议，持续改善优质护理服务。
3．考核鼓励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施贯彻有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
2．患者与医护人员满意度高。
5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供持续、全程基础护理和专业技术服务。
5．3．3．1
实行“以病人为中心”整体护理，为患者提供合适护理服务。（★）
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”整体护理工作模式，制定实行方案，体现护理人员工作中责任制。
2．根据患者需求制定护理计划，充足考虑患者生理、心理、社会、文化等原因。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据患者个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握有关知识，并结合患者实际状况实行“以病人为中心”护理，并能协助患者及其家眷理解患者病情及护理重点内容。
2．科室对贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改善措施。
3．主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。
5．3．4有危重患者护理常规，亲密观测患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5．3．4．1
护理人员具有危重患者护理有关知识与操作技能。
【Ｃ】
1．护理人员具有技术能力包括：危重患者护理常规及急救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2．护理人员通过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3．有针对危重患者病情变化风险评估和安全防备措施。
4．护理人员掌握上述有关理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由具有上述技术能力护理人员对危重患者实行护理。
2．主管部门有护理人员培训、训练考核评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据考核评价状况持续改善危重患者护理工作。
5．3．4．2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防备措施。
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3．护理人员知晓并掌握有关制度与流程内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．亲密观测危重患者病情变化，有风险评估和安全防备措施。
2．根据专科特点，使用恰当质量监测指标并实行监测。
3．主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用质量监测指标，持续改善危重患者护理质量。
5．3．5遵
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