新医改中的政策工具组合结构：阶段性评估与发展前瞻.docx

新医改中的政策工具组合结构阶段性评估与发展前瞻 熊烨 赵群关键词：新医改;政策工具;组合结构;发展前瞻摘 要：通过对我国36份医疗卫生政策的文本分析，全面评估2009年至今我国新医改的政策工具组合结构及其与政策目标的契合度。研究发现新医改在政策工具使用上存在结构性失衡和选择上的路径依赖，表现为不同类型政策工具的比例失衡，现有政策工具的长期延续性与新政策工具的匮乏。不同类型的政策工具之间的耦合平衡对于医疗卫生服务中的供需平衡至关重要。面向未来，一方面，需要优化我国医改政策工具组合结构，推动供给型、环境型、需求型政策工具的良性耦合。另一方面，在政策工具的设计中需要考虑到政策工具的生命周期，兼顾政策工具使用的连续性与实效性，在深入剖析政策目标、政策情境、政策工具内在关联性的基础上，通过持续的价值辩论与情境互动推动政策工具创新，不断丰富医改政策“工具箱”。中图分类号：R197.1文献标志码：A文章编号：1001-2435（2021）04-0095-11The Structure of Policy Instruments Combination in the New Health Care Reform： Staged Evaluation and Development ProspectXIONG Ye， ZHAO Qun（Institute of Environment and Health， Nanjing University of Information Science & Technology， Nanjing 210044， China）Key words： new medical reform; policy tool; combination structure; development prospectAbstract： Based on the text analysis of 36 medical and health policies in China from 2009 to 2019， the combination structure of policy tools and their compatibility with policy objectives of Chinas new medical reform are comprehensively evaluated. The results show that there are structural imbalance and path dependence in the use of policy tools in the new health care reform， which is manifested in the imbalance of the proportion of different types of policy tools， the long-term continuity of existing policy tools and the lack of new policy tools. The coupling balance between different types of policy instruments is very important for the balance of supply and demand in medical and health services. Facing the future， on the one hand， it is necessary to optimize the composition structure of Chinas medical reform policy tools and promote the benign coupling of supply-oriented， environmental-oriented and demand-oriented policy instruments. On the other hand， in the design of policy tools， we need to consider the life cycle of policy tools and the continuity and effectiveness of the use of policy tools. Based on the in-depth analysis of policy objectives， policy context， and policy tools， we should promote the innovation of policy tools through continuous value debate and context interaction， and constantly enrich the policy “toolbox” of health care reform.2009年3月17日，中共中央、國务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见标志2009年成为新一轮医疗体制改革的起点。意见提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。如今，“新医改”已历经整整11年，在基本医疗保障制度、医疗卫生服务体系、药品生产流通上的成效已经开始显现，与此同时，仍然存在一些有待于实现的目标，如完善分级诊疗制度、鼓励多元化社会办医、规范药物采购机制、加强医药卫生人才队伍建设、利用互联网和信息技术推进医疗卫生信息化建设等。新医改目标的实现依赖于政策工具的选择和匹配，通过对我国36份医疗卫生政策的文本分析，全面评估2009年至今我国新医改的政策工具使用状况，考察新医改政策工具构成及其与政策目标的契合度，揭示我国新医改在政策工具层面上存在的结构性问题，进而从政策工具层面提出优化我国新医改的建议。一、文献回顾医改作为一个关系民生的社会热点议题，受到学术界和社会公众的广泛关注，以“新医改”作为篇名检索（2020年8月19日）出5847篇文献。专门针对医改政策的研究则相对要少的多。从知网检索来看，国内学术界对“医改政策”的关注最早可以追溯到1998年，而对“新医改政策”的研究则兴起于2009年，此后每年发表的文献均达到20篇以上，2018年开始呈现增长的势头，每年发表的文献超过40篇。国内学者主要关注于新医改政策的以下几个方面：第一，新医改的政策制定过程。章平研究发现新医改的政策制定过程体现了新闻报道与公共决策的关联互动，表现出多元表达主体、共享价值立场、公开理性表达、社会意见与政策决策的有机互动、社会意见最终被纳入政策方案等特征。1王绍光、樊鹏研究认为公共政策研究群体参与新医改制定过程的广度历史罕见，参与政策制定的渠道也得到极大的拓展。2第二，新医改政策的评价。学者评价新医改体现了社会政策的公益、公平、多元、整合的属性，扭转了市场导向改革对医药卫生领域的危害。3李玲认为我国当前的新医改存在卫生总费上涨过快，保障医改持续进行的长效机制尚未建立。4房莉杰认为当前医改的目标和方向值得肯定，但医改的目标依然没有实现，“基层 医疗机构改革”和“基本药物制度”改革有待于推进。5王虎峰探讨了医改政策的评估主体、评估标准。6郑建艇讨论了新医改政策下公立医院回归公益性的路径。7王晓燕基于综合医改试点省江苏和非综合医改省份山东在2013年和2015年地市级数据，利用倍差分析法考察分析综合医改带来的政策效应。8第三，新医改的政策工具。和经纬认为中国的新医改必须以增强而不是削弱政府的调控力为前提，在保持公有产权和必要财政投入的基础上，合理运用各种政策工具。9第四，新医改政策的影响。学者将新医改政策作为自变量探讨其对医药产业发展10、医院财务管理11、医疗服务可及性12、农村合作医疗参合率13、中国农村医疗卫生事业14等的影响。第五，新医改政策的未来展望。于君博认为当前的新医改政策并没有根本上缓解“看病难”问题，未来需要从微观入手，聚焦供给侧最核心的资源，打破公立医院对医疗资源的垄断。15顾昕认为新医改的核心在于建立一种医保机构集团购买医疗服务的新市场机制，即公共契约模式。16综上所述，伴随着新医改实践的发展，新医改政策研究也在不断的深入，学者们已经在制定过程、成效评估、政策工具、影响、未来发展路径等方面做了探讨。然而，新医改政策具有涉及面广，成效显现周期长的特点，对新医改政策做一个全面系统绩效评估的难度极大。从政策工具的视角来看，医疗卫生改革就是一系列政策工具的选择和组合，新医改目标的实现依赖于政策工具的选择配备，对当前新医改政策工具组合结构的评估就显得十分必要。立足新医改期间的政策文本开展政策工具组合结构评估，发掘我国新医改在政策工具使用上存在的结构性问题构成本文的研究旨趣。二、新医改政策样本选择与研究设计（一）样本选择本文遵循代表性、权威性以及主题相关性原则，从中央人民政府及相关机构的门户网站政策发布栏目进行关键词检索，搜集2009年至今国家层面颁布的典型医疗卫生政策，并采用回溯检索法和关联检索法扩大搜索范围，然后进一步整理。主要按照以下原则进行遴选：发文机关为国务院或其直属机构，体现出中央层面的指导性意图，地方层面的法律法规等不予采用;所选政策文本的类型主要为意见、通知、决定、纲要、规划、安排、法律法规等对医疗卫生体制改革产生重要影响的规范性文件，批复、复函、报告、行业标准、领导人的讲话、指示等不予采用;所选政策文本与医疗卫生体制改革密切相关，可涉及医疗、医保、医药等主题，如有关于公立医院综合改革、医保支付方式改革、药品生产流通使用等。最终获得政策文件36份。（二）研究方法内容分析法是指对书面文献资料的文本内容进行客观分析的研究方法。本文运用内容分析法，遵循相关原则从政府门户网站政策发布栏目进行关键词检索，搜集2009年至今国家层面颁布的典型医疗卫生政策，经整理后最终纳入分析文件36份作为内容分析样本。按照“政策编号条款序号”的形式创建编码，结合构建的政策文本二维分析框架，将编码整理、归类后录入SPSS20.0软件进行描述统计。将遴选出的36份政策文本作为样本，并从中提取直接与新医改相关政策的文本内容作为分析对象，按照“政策编号条款序号”的形式创建编码，形成一个医疗卫生政策文本内容分析单元编码表，例如“1-11”表示第一份政策文件中第十一节讲的“对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设”。为了能够探寻新医改政策中体现的一般规律，本文还将对政策进一步解构，提取包括政策发布机关、政策文本数量、政策形式、政策内容等关键政策要素，进行文本内容分析和比较。（三）研究框架政策工具是政府实现政策目标的手段和方式。在政策工具分类上，学术界存在以下具有代表性的分类方法：按政府职能角度将政策工具划分为供应、生产、补贴和管制四大类17108;按政策工具对特定领域的影响层面将政策工具划分为供给型、环境型、需求型18104;按照政府干預程度强弱将政策工具划分为强制性、混合型、自愿性三大类19163。“看病难、看病贵”作为当今中国面临的一项突出现实问题，其实质体现的是我国医疗卫生服务领域中尖锐的供需矛盾，公共医疗资源的稀缺性和社会需求之间的不均衡成为我国新医改面临的深层顽疾。从规范意义上而言，新医改中的政策工具选择配置应该致力于实现公平、效率导向下的医疗卫生公共服务供需平衡。基于医疗卫生服务中的供需矛盾这一核心关注，本研究选择Rothwell和Zegveld的政策工具分类法，将新医改政策工具分为供给型、需求型和环境型三大类（见图1），构建医疗卫生政策分析的X维度。供给型政策工具表现为政府在医疗卫生产业发展上的推动力，具体表现为政府通过资金、人才、技术、信息、基础设施等方面的投入和支持，提升我国医疗卫生服务的质量和效率，改善医疗卫生服务的供给状况。环境型政策工具则是政府在医疗卫生产业环境优化上的举措，具体表现为政府通过法规管制、目标规划、金融支持、税收优惠、绩效考评等策略性措施，为医疗卫生行业的发展营造有利的发展环境，间接地推动医疗卫生服务的供给。需求型政策工具则是从医疗卫生需求层面的引导和调节，具体表现为政府通过公共采购、市场塑造、贸易管制、服务外包等工具降低市场不确定性，积极开拓并稳定医疗卫生服务的市场，从需求面拉动医疗卫生体制改革。在政策工具类型学得到学术界广泛探讨之后，越来越多的学者开始关注到政策工具的组合的重要性。单一类型政策工具的使用存在单向性偏差的可能，为了应对政策失灵需要将不同类型的政策结合起来使用。2023政策工具组合应该体现其最终目标、互动作用和动态性。21简单使用众多的政策工具并不一定实现组合的有效性，只有政策工具在组合上均衡时才能实现预期目标。22在新医改场域中，供给型政策工具致力于推动我国医疗卫生服务的生产能力，需求型则致力于医疗卫生市场需求的引导，环境型政策工具则从更为宏观的层面为供需平衡提供营造一个优良的环境，三类政策工具对于新医改目标的实现都不可偏废。近年来我国在供给层上加大了基层医疗机构的建设，但是依然存在相当比例的群众遇到病情首选二、三级医院，从而产生二、三级医院人满为患，基层医院门可罗雀的情形。面对这一医疗资源配置不均、供需不匹配问题，不仅需要供给层面上的分级诊疗制度建设，还需要患者需求偏好的引导以及环境层面的保障。由此可见，不同类型的政策工具之间的耦合平衡对于医疗卫生服务中的供需平衡至关重要。由于医疗卫生服务的异质性，决定了政策工具类型均衡难以明确为特定的比例，更多的是对不同类型政策工具之间的良性耦合与目标实现状态的定性判断。新医改之前的医疗卫生体制改革，主要是针对医疗卫生服务体制、医疗保障制度和药品生产流通领域的改革，国务院把聚焦于医疗、医保、医药这三项的医改政策称为“三改并舉”，并召开专门会议对其进行部署。新医改以来，政府出于对医疗卫生体制改革特殊性、复杂性、规律性的深刻认知和把握，将“三医联动”作为医改实施方略，即协调推进医疗、医保、医药等相关领域联合配套改革。医药、医保、医疗作为新医改的三项核心活动，也是医改政策最为集中的领域，为了揭示其政策工具使用状况，本文以之构建医疗卫生政策分析的Y维度。基于此，结合X和Y两个维度，建立本文的分析框架（见图 2）。三、新医改中的政策工具：现状与趋势（一）新医改中的政策工具总体构成情况根据编码结果，对医疗卫生政策文本进行 X 维度分析，得出新医改中的政策工具使用比例（见表1）。如表所示，中国新医改政策工具使用中供给型政策工具占了将近半数，为45.7%;其次环境型政策工具占比稍低，为38.3%;而需求型政策工具使用极少，仅占16%。进一步观察各类政策工具其内部构成，其中占比最高的是环境型政策工具中的目标规划，达17.6%，占比最低的为同类型中的税收优惠，仅占总政策工具数量的1.2%。总体看来，新医改中存在较为严重的政策工具运用失衡的问题。供给型政策工具中，信息服务占比最高，达总数量的16.5%，资金投入和人才培养所占比例比较平均，为10.9%和9.8%，技术支持和基础设施建设相对来说较低，分别为4.4%和4.2%。信息服务在新医改中的具体政策内容体现为以建立居民健康档案为重点构建乡村和社区卫生信息网络平台，以医院管理和电子病历为重点推进医院信息化建设;加快具有复合功能的医疗保障信息系统建设，各级医保经办机构利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控;建立省级基本药物集中采购使用管理信息系统，推动药品采购编码标准化，完善基本药物电子监管和供应的信息系统等等。随着现代信息技术飞速发展和国家信息化进程的加快，互联网技术和大数据应用在医药卫生体制改革中发挥的作用也日益凸显。资金投入的具体政策内容体现为完善对公立医疗机构的补偿机制，落实对基层医疗卫生机构的专项补助经费;加大救助资金投入，提高基本医保政府补助标准;设立省级基本药物采购周转资金等等。人才培养的具体政策内容则体现为健全住院医师规范化培训和继续教育制度，加强农村订单定向医学生免费培养工作;加强零售药店药师培训，加强中医药人才培养等等。新医改中的技术支持较为缺乏，其具体政策内容主要体现为坚持鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，促进医疗新技术尽早进入临床使用;推动医药企业提高自主创新能力等等。基础设施建设属于硬件工程，且除了部分落后地区与特殊领域外，大体已经十分完备，因此在宏观的医疗卫生政策文本中鲜有提及，具体政策内容体现为采取多种形式支持村卫生室建设，为中西部边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车;加强省级医疗器械检测中心基础设施建设等等。环境型政策工具中，目标规划占比高达17.6%，这充分显示了我国中央政府层面出台的政策以顶层设计居多。绩效考评和法规管制分别占8.6%和8.1%。涉及经济领域的金融支持和税收优惠仅占2.8%和1.2%。在2009年的关于深化医药卫生体制改革的意见中，提出了到2011年的近期目标和到2020年的长远目标。因此，目标规划的具体政策内容体现为对这两大工作目标的详细划分与逐步推进。绩效考评是通过对不同主体的绩效考核与评估进行奖惩，具体政策内容体现为对基层医疗卫生机构进行综合量化考核，并将考核结果与资金安排和拨付挂钩;建立完善医疗保险诚信等级评价制度;将药品集中采购情况作为重要考核内容，纳入目标管理及医院评审评价工作等等。法规管制是通过法律法规、政策规范等进行约束与管制，具体政策内容体现为县级卫生行政部门要严格按照执业医师法和乡村医生从业管理条例;加强药品和医疗器械监管法律法规体系建设，依法查处违法违规企业等等。金融支持是指政府通过基金、贷款、担保等多种形式提供金融环境支撑，具体政策内容体现为利用国际组织、外国政府贷款等投资医药卫生人才开发;指导各地建立疾病应急救助基金;探索生产企业与金融租赁公司、融资租赁公司合作，为医疗机构提供分期付款采购大型医疗设备的服务等等。税收优惠在新医改中的具体政策内容体现为完善社会办医在财税方面的鼓励政策;落实企业、个人参加商业健康保险及补充保险的税收相关优惠政策;对国内短缺、有待突破的原料药实施较低的暂定税率等等。需求型政策工具使用比例均较低，内部差距不大，其中最高的市场塑造占5.4%，其次公共采购占4.2%，另外贸易管制和服务外包分别占3.6%和2.8%。市场塑造是指政府通过示范项目、直接支持等举措鼓励社会资本发挥作用，具体政策内容体现为新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本;鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品和参与各类医疗保险经办服务;对基本药物通过单一货源承诺方式进行采购，患者可凭处方到零售药店购药等等。公共采购在新医改中的具体政策内容体现为植（介）入类医用耗材实行集中招标采购;省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购等等。贸易管制是为了维护医疗卫生活动中的经济秩序和各方利益，依据市场规则做出的管制行为，具体政策内容体现为对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，建立药品生产经营企业诚信记录，严格市场准入和药品注册审批等等。服务外包的具体政策内容主要体现为采取政府购买服务的方式，对乡村医生进行合理补助、委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务、落实基本药物制度等等。（二）新医改中政策工具的历时演进本文遴选了2009年至今中央政府层面颁布的36份新医改相关政策，通过整理发现，新医改政策演变主要表现在政策发布主体、政策文本数量、政策形式和政策内容这四个方面。第一，新医改政策发布的主体主要为国务院与国务院办公厅，涉及具体职能（例如财政）的政策会有其他机关（例如财政部）共同参与发布，发布机关数量逐渐增多，体现出新医改是一个综合性整体推进的过程。第二，由09年仅颁布意见一篇，到每年的重点工作任务安排以及各阶段推进改革的若干指导意见，随着新医改的深入，政策文本数量也持续稳定增多。第三，36篇政策文本中以意见居多，有21份，安排为8份，规划为4份，通知为3份，政策形式较为统一，由此可见，政府主张对新医改中的工作部署进行直接的指导。第四，政策内容日趋丰富，除了对改革目标的分解推进以外，实施方案得到不断完善，与时俱进，探索创新。将政策发布年份与政策工具类型进行交叉分析，得出历年医疗卫生政策工具使用情况（见表2）。由于每年收录的政策文本数量不一，无法单纯的从政策工具的使用频数进行统计分析，因此转换为每年各类型政策工具的使用比例做出折线图（见图 3），以便描述其使用趋势。显而易见，我国新医改整体倾向于对供给型政策工具的使用，历年该类政策工具的使用比例居高不下，波动幅度大，且具有曲折上升的态势。可见新医改是一个不断探索的进程，同时注重通过各方面的投入和支持，改善医疗卫生资源的供给状况，从而直接推动改革。占比稍低的是环境型政策工具，但在2011年、2014年、2017年、2020年均超过供给型政策工具使用比例，由于临近十二五、十三五、十四五开局之年，需要制定宏观政策进行全局规划。波动幅度比供给型政策工具更大，说明在政策制定的过程中，政府注重适时调整环境对新医改形成的间接影响力。需求型政策工具使用比例一直保持在很低的水平，曾在10年即新医改启动之初达到最高，以积极开拓医疗卫生服务的市场为主，一直以来体现从需求面拉动新医改的政策占比不多，近两年才有逐步上升的趋势。（三）新医改中不同医疗卫生活动的政策工具考察结合构建的二维分析框架，将政策文本进行编码整理、归类录入后，得出医疗卫生政策X-Y维度频数分布统计表（见表3）及对应的使用比例（见表4）和不同医疗卫生活动中政策工具的具体使用情况（见表5）。在所有医疗卫生政策工具中，涉及医疗领域的最多，占58.0%，其次涉及医药领域的占31.3%，涉及医保领域的最少，仅占10.7%。可见我国新医改的关注点主要集中在医疗和医药领域，在医保领域推行的改革措施相对较少。涉及医疗领域的政策工具中，供给型政策工具使用最多，占比达49%，环境型政策工具使用占45%，需求型政策工具使用占比最低，仅为6%。使用最多的是目标规划，具体政策内容体现为制定每年度各种经费标准以及各种医疗活动中的数量规划。供给型政策工具使用主要以资金投入、人才培养和信息服务为主，具体政策内容体现为对公立医院的补偿机制和对基层医疗卫生机构的奖励补助;培养各类医务人员，通过多种形式进行培训;建设以电子病历和医院管理为核心的信息系统等等。需求型政策工具中公共采购体现次数为2，贸易管制体现次数为0，揭示我国新医改在医疗市场的开拓与规范上具有极大的发展空间。涉及医保领域的政策工具使用以环境型为主，占比达52%，需求型政策工具与供给型政策工具使用比例相近，分别为25%和23%。使用最多的是目标规划，具体政策内容主要体现为提高各类基本医疗保险的参保率以及对医保支付方式改革覆盖范围的规划。其次使用较多的是供给型政策工具中的信息服务，具体政策内容体现为建设具有复合功能的医疗保障信息系统，实现信息共享，避免参保过程中出现各种问题。然而，在人才培养、技术支持、基础设施建设、公共采购、贸易管制等方面的体现次数都为0。整体看来，涉及医保领域的政策工具处于严重缺位的状态。涉及医药领域的政策工具中，供给型政策工具使用最多，占比达46%，需求型政策工具与环境型政策工具使用比例分别占30%和24%。使用最多的是供给型政策工具中的信息服务，具体政策内容体现为建设国家级信息平台，公开招标采购药品透明化，实现与国家药品电子监管系统和企业信息化系统对接，建立药品信息共享和反馈追溯机制等等。需求型政策工具使用较为丰富，首先医药领域的公共采购已经十分普遍，具体政策内容主要体现为基本药物以省为单位进行集中招标采购。其次为了维持市场稳定的贸易管制也相对成熟，具体政策内容主要體现为对药品定价、质量、规格方面的约束以及对竞争中不良行为的惩处。还有更进一步的市场塑造，具体政策内容体现为开发建设医药健康旅游示范基地，建立海外研发中心，融入国际市场等等。环境型政策工具中的金融支持与税收优惠的体现次数均仅为1，财政金融方面的环境支撑力度相当薄弱，亟需提升。四、新医改中的政策工具运用中存在的问题与应对策略（一）新医改中政策工具运用中存在的问题第一，政策工具使用的结构性失衡。一方面，体现为总体上的结构失衡。在新医改政策工具运用中，供给型政策工具数量颇多，环境型政策工具次之，而需求型政策工具相对缺失。进一步观察各类政策工具其内部构成，供给型政策工具中信息服务使用最多，其次为资金投入和人才培养，技术支持和基础设施建设使用较少。说明政府供给在新医改中发挥主要作用，重点表现为资金和人才的直接投入，但是信息服务运用存在过溢，技术支持力度有待提升。环境型政策工具中，目标规划使用占绝大多数，绩效考评和法规管制次之，金融支持和税收优惠使用甚少。说明政府为新医改积极营造有利环境，对医疗机构、医护人员的绩效考评和政策法规方面的约束管制运用得当，但是目标规划运用过于频繁，缺乏具体的实施细则，财政方面的环境支撑力度也相当薄弱，不利于新医改的推进。需求型政策工具整体使用偏少，内部差距不大，市场塑造使用最多，其次为公共采购，贸易管制和服务外包使用较少。这说明政府对新医改的拉动力不足，仅依靠市场塑造，后续配套政策工具缺位，尤其是公共采购与服务外包运用不足，影响政策目标完成度。另一方面，体现为不同领域的失衡。总体而言，在各类医疗卫生活动中的政策工具使用主要集中在医疗和医药领域，涉及医保领域的较少。在医疗领域侧重于供给型政策工具的使用，主要通过资金投入和人才培养等措施，改善医疗卫生资源的供给状况，发挥强大的推动力，有助于政策目标的实现，同时环境型政策工具中的绩效考评措施对规范医疗卫生服务具有正向的影响力。但是需求型政策工具使用较少，市场拉动力较弱。在医保领域侧重于环境型政策工具的使用，为新医改中的医疗保障体系改革营造了有利的实施环境，需求型政策工具中的市场塑造和服务外包也提供了一定的拉动力。但是供给型政策工具缺位导致推动力不足，存在与政策目标产生偏差的问题。在医药领域也侧重于供给型政策工具的使用，信息服务使医药采购公开透明、方便高效，同时需求型政策工具使用较为成熟，积极开拓与稳定医药市场，不确定性得到降低。但是环境型政策工具中的金融支持与税收优惠有所不足，对政策目标的实现形成了一定的阻力。第二，政策工具选择上的路径依赖。从时间维度看，历年各类政策工具使用的变化趋势不明显，存在供给型政策工具使用比例居高不下，需求型政策工具使用比例極低的问题。政策工具选择在一定程度上受到政治环境的限制，从而形成惯性。就我国新医改而言，相比于通过市场手段从需求面拉动改革，政府更注重通过各方面的投入和支持，改善医疗卫生资源的供给状况，直接推动改革。供给型政策工具的运用行之有效，积累了丰富的经验，因此政策工具选择上容易形成路径依赖，导致政策工具创新不足，需求型政策工具难以获得发展空间。这样的政策工具选择相对保守，运用相对稳定，但不利于政策目标的达成，因此有待探索更加科学、有效的政策工具组合使用模式。（二）医疗卫生体制改革中政策工具结构优化策略第一，优化政策工具结构。政策工具均衡运用重点在“衡”而非“均”，应强调供给型、环境型与需求型政策工具综合运用的协调性。第一，供给型政策工具中适度减少政府直接供给的大量信息服务，政策目标受体中信息弱势群体的存在不容忽视，需及时提供有力的援助途径，尽可能弥合数字鸿沟，增强政策工具的效能。加大技术支持力度，积极推进医疗科技创新发展，加强医药创新能力建设。第二，调整环境型政策工具中目标规划的使用比例，可通过与政策目标相契合的方式，具有针对性地采取法规管制、金融支持、税收优惠等策略性措施，加大财政金融方面的环境支撑力度。第三，提高需求型政策工具整体的使用比例。从我国当前新医改政策工具使用的历时分析来看，供给型与环境型政策工具占据着绝大多数比例，而需求型政策工具一直处于较低的水平，这体现了当前我国新医改重视“供给侧改革”。随着“资金投入”“人才培养”“设施提供”等供给侧的大力建设，我国的医疗卫生服务在供给侧已经取得了较大的发展。迈入新阶段，我国新医改继续在供给端和需求端两侧发力，增加需求面政策工具中的“公共采购”和“市场塑造”。在公共采购上，一方面要建立政府购买医疗卫生服务的项目需求调查机制，科学确立政府购买医疗卫生服务的项目;另一方面要完善监督、考核机制，推动政府购买医疗卫生服务的规范化。在市场塑造上，通过鼓励社会力量开办医疗机构、搭建医药采购平台的方式引入竞争机制，使医疗卫生市场迸发活力，积极推行服务外包模式，佐以有效的贸易管制，发挥市场的主导性作用。不同医疗卫生活动对三种政策工具类型选用差异明显，体现与政策目标部分契合，应更加合理分布政策工具在各领域中的使用。第一，在医疗领域建立需求导向，积极开拓与规范医疗市场，鼓励多元化社会资本注入的同时，建立严格的贸易管制，营造良好的市场环境。第二，全方面优化医保领域的政策工具使用，使基本医疗保险的保障效应得以体现与放大，尤其是建立相关规章制度、培养医保专业人才、开拓医保业务发展等。第三，医药市场日渐成熟，政策工具使用相对均衡，政府应提供充分的财政支持，助推其更优发展。只有真正实现医疗、医保、医药领域改革的协同互动，我国新医改才能取得预期的成效。第二，推动政策工具创新。在新医改推进的过程中，政策目标更新迭代推动政策工具创新，平衡各类政策工具与目标之间的匹配尤为重要。医疗卫生服务涵盖医疗、医保、医药等多种活动，存在鲜明的异质性和特殊性。随着新医改的不断推进，我国医疗卫生服务所处的情境也在不断变化，对政策工具的选择与配置也提出了新的要求。一方面，当前新医改政策工具存在明显的参考转移其他公共服务领域政策工具的色彩，为了应对新变化、新要求，需要在深入剖析政策目标、政策情境、政策工具内在关联性的基础上，通过持续的价值辩论与情境互动推动政策工具创新，不断丰富的新医改的政策“工具箱”。另一方面，当前新医改政策工具使用上存在“路径依赖”问题，表现为政策工具的长期延续性与新政策工具的匮乏。为此，在政策工具的设计中需要考虑到政策工具的生命周期，兼顾政策工具使用的连续性与实效性，更新设计思路，打破路径依赖，强化新型政策工具的供给。参考文献：1 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