单位工程开工复工报审表.doc

DB15/427-2023
A1-2
单位工程开工/复工报审表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：

致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部

我方承担的 室外给水、回水水工厂区管线布置图 单位工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附件：
1、单位工程开工/复工报告
2、证明文献

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

A1-3 B15/427-2023
单位工程开工/复工报告
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：
单位工程名称
中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图
建设规模

单位工程计划投资额

建设单位
中盐吉兰泰盐化集团有限公司聚氯乙稀工程指挥部
设计单位
山东省阳光工程设计院
监理单位
内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司
施工总承包

施工单位
乌海紫光给排水工程公司第二项目部
计划开工日期
2023年8月25日
计划竣工日期
2023年9月12日
重要工程内容:
管道安装、土方、检查井砌筑
施工准备情况：
√
1、施工技术方案已获得批准。
√
2、施工单位现场管理人员所有到位,可以满足现场施工需要，并能持证上岗。
√
3、施工机具进场，并已布置就绪；劳动力已按计划进场，可以满足施工需要。
√
4、开工所需的重要工程材料、设备已进场。
√
5、开工所需的施工图纸并到位，并已会检、交底。
√
6、工程引用基准点已复核，可以满足设计规定。
√
7、施工水、电、道路等可以满足现场施工规定。

建设单位

公 章

负责人：
年 月 日
监理单位

公 章

负责人：
年 月 日
施工总承包

公 章

负责人：
年 月 日
施工单位

公 章

负责人：
年 月 日

A2 DB15/427-2023

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：

致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我方已根据施工协议的有关规定完毕了__室外给水、回水水工厂区管线布置图_工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）_____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师_____________________
日 期 _____________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构_____________________
总监理工程师_____________________
日 期_____________________

A2-1 DB15/427-2023
施工技术方案（措施）报审表
工程名称: 中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：
致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我方已根据施工协议的有关规定，完毕了室外给水、回水水工厂区管线布置图工程施工技术方案（措施）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工技术方案（措施）

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

A2-3 DB15/427-2023
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： 项目监理部
我单位已按施工协议规定编制完毕 工程的总/月/季/年施工进度计划（ 年 月 日至 年 月 日），并经我单位上级技术负责人审定批准，现报上，请予以审批。
附件：
《 年 月 日至 年 月 日施工计划》

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

专业监理工程师
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

A2-4
安全文明施工方案（措施）报审表
工程名称： 编号：
致： 项目监理部
我单位驻现场项目部已编制完毕了本工程安全文明施工方案（措施），并经我单位驻现场项目部主管领导审批，现报你处，请审查。
附：
《安全文明施工方案（措施）》

承包单位（章）
项目经理
日 期
安全监理工程师审查意见：

安全监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

A2-6 DB15/427-2023
特种作业人员资质报审表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：
致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
现报上进驻本工程的特种作业人员名单，请查验。此后有人员半途调动或证件超过有效期，我单位将及时重新记录，并上报。
附件：
1、特种人员登记表
2、特种人员证件（复印件）

承包单位（章）
技术负责人
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
A2-6-1 DB15/427-2023
特种作业人员登记表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：
姓 名
代号
发证单位
证件编号
有效日期
允许施焊项目（检查级别）
李树信

内蒙古劳动人事厅
0024
2023年12月
钢管
徐建华

内蒙古劳动人事厅
0325
2023年12月
钢管

A2-7 DB15/427-2023
重要施工机械报审表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：
致 ： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我单位重要施工机械已进入现场，安装调试检查完毕，现将重要施工机械登记表及操作人员登记表上报你处，请予以审批。
附件：（1）、施工机械登记表。
（2）、机械检查合格证（复印件）。
（3）、操作人员登记表。
（4）、操作人员合格证（复印件）。

承包单位（章）
技术负责人
日 期
审核意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期

A2-7-1
重要施工机械登记表
工程名称： 编号：
序号
机械名称
型 号
性能
状态
合格证（检查报告）编号

A2-7-2
重要施工机械操作人员登记表
工程名称： 编号：

序号
姓名
上岗证书（操作证）编号
操作机械
身体状况
备注

A2-8
施工计量器具、检测仪表报审表
工程名称： 编号：
致： 项目监理部
现报上本工程使用的重要施工计量器具、检测仪表检查结果，请审查。
附件：1.重要施工计量器具、检测仪表登记表
2.检查合格证（复印件）

承包单位（章）
技术负责人
日 期
审核意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期

A2-8-1
重要施工计量器具、检测仪表检查登记表
工程名称： 编号：
仪器、仪表及计量器具名称
编号
检查单位
受检日期
有效期至

A3

A4 DB15/427-2023
__管道安装__报验申请表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程室外给水、回水水工厂区管线布置图 编号：

致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我单位已完毕了_管道安装_工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、管道安装验收登记表
2、隐蔽工程检查记录

承包单位（章）_____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

审查意见：

项目监理机构 _____________________
总/专业监理工程师 _____________________
日 期 _____________________
A5
工程款支付申请表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程室外采暖 编号：

致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我方已完毕了_ _中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程室外采暖 工作，
按施工协议的规定（小写：__260297___），现报上______预算______________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量审核汇总纪录表；
2、工程预决算书；
3、主材管件报审表。

承包单位（章）_____________________
项目经理 _____________________
日 期 __2023年10月 __

A5-1

工程 年 月完毕工程量和工作量施工报表
编制单位： 编制人： 编制时间： 单位：

序号
工程项目名称
协议控制值
自开工至上年终累计完毕投资额
本 年 实 际 完 成 工 作 量
自开工至本月底累计完毕投资额
工程重要形象进度
至上月底累计完毕
施工单位本月完毕
监理审定
至本月底累计完毕
合计
其中：变更
本月完毕
其中：变更

A6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方接到编号为________的监理工程师告知后，已按规定完毕了_______________________工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）_____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

复查意见：

项目监理机构 _____________________
总/专业监理工程师 _____________________
日 期 _____________________

A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款__________________________条的规定，由于____________________因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1、工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位 _____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款______________________条的规定，由于_____________________的因素，我方规定索赔金额（大写）__________________________，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位 _____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

A9 DB15/427-2023
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：

致： 内蒙古蒙能建设工程监理有限责任公司 项目监理部
我方于____2023____年____8_____月___26___日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：
__________焊条、钢管、钢制弯头、水表、过滤器、闸阀、法兰______________________
______________________________________________________________________________。
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、检查结果
3、产品质量检查、合格证

承包单位（章）_____________________
项目经理 _____________________
日 期 _____________________

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构 _____________________
总/专业监理工程师 _____________________
日 期 _____________________

A9-1 DB15/427-2023
进场工程材料/构配件/设备数量清单
工程名称：中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图 编号：

序号
名称
品种/规格/型号/级别
数量（ ）
生产厂家
出厂质量证明文献编号
备注
1
钢管
DN219×6
168m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

2
钢管
DN165×4.5
618.4m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

3
钢管
DN114×4
243.3m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

4
钢管
DN88.5×4
170.3m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

5
钢管
DN33.5×3.25
272.3m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

6
钢管
DN140×4.5
150m
包头钢铁公司
04SHDX415-005

7
45°钢制弯头
DN219
2
沧州亚鑫管件制造公司

8
45°钢制弯头
DN165
4
沧州亚鑫管件制造公司

9
45°钢制弯头
DN114
4
沧州亚鑫管件制造公司

10
45°钢制弯头
DN89
2
沧州亚鑫管件制造公司

11
90°钢制弯头
DN165
1
沧州亚鑫管件制造公司

12
90°钢制弯头
DN114
2
沧州亚鑫管件制造公司

13
钢制三通
DN114
1
沧州亚鑫管件制造公司

14
90°钢制弯头
DN140
7
沧州亚鑫管件制造公司

15
90°钢制弯头
DN33
11
沧州亚鑫管件制造公司

16
法兰
DN300
1
山西青石锻压机械厂

17
法兰
DN200
1
山西青石锻压机械厂

18
法兰
DN150
6
山西青石锻压机械厂

19
法兰
DN100
4
山西青石锻压机械厂

20
法兰
DN80
2
山西青石锻压机械厂

21
水表
DN150
1
宁波水表二厂
LLJ-20230016

22
过滤器
DN150
1
天津小站通用阀门厂
JHF-005-2023

23
焊条
DN3.2
5箱
天津市金桥焊材集团有限公司
COD34676-93

技术负责人： 日 期： 材料员： 日 期：
A9-2
进场工程材料/构配件/设备自检单

工程名称
中盐吉兰泰PVC电石渣综合运用水泥工程水工厂区管线布置图
进场工程材料/构配件/设备名称
焊条、焊管、钢制弯头、水表、过滤器
规格

品种

规格

型号

生产厂家

检查人

检查时间
年 月 日

进场工程材料/构配件/设备外观描述：

详见数量清单

进场工程材料/构配件/设备自检结果：

合格

附件：

承包单位（章）