珠江医院优秀护理集体示范病区(窗口)考核标准(试行)..doc

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珠江医院优秀护理集体示范病区（窗口）考核标准（试行）
示范项目
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
分值
得分
一、质量管理
（100分）
1.依法执业
（10分）
贯彻落实《护士条例》及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求。
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珠江医院优秀护理集体示范病区（窗口）考核标准（试行）
示范项目
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
分值
得分
一、质量管理
（100分）
1.依法执业
（10分）
贯彻落实《护士条例》及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求。
护士配备有明确的原则与目标，确保护理质量与患者安全。病房护士与床位比逐步达到0.40：1；产科、ICU单元床护比逐步达到2.5~3：1；NICU和PICU护士与监护床位比逐步达到≥1.6:1。
4

护士持证上岗率100%。助理护士协助注册护士完成低技术性基础护理和非技术性护理工作，不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作。护工仅能从事对患者的简单生活照顾。
2

30张以上床位的护理单元及重症病区，值夜班的护理人员不少于2人，或建立高年资二线值班制度。
2

护士在岗率≥85%。建立紧急情况下的护理人员调配机制，确保抢救、重大医疗事件的人力支持。
2

2.管理体系
（15分）
护理管理运行有效。
护士长有较丰富的管理和专科实践经验，职责落实，制订本科室护理工作计划，明确各级护理人员任务，并及时给予指导。
3

护士长或所属人员在医院护理管理委员会或二级委员会担任职务，能发挥职能和职责。
1

临床护士分层级管理，设立护理组长、责任护士、助理护士等层级，人员比例安排合理，履行不同的职责和工作任务。
4

科室成立专科护理小组，并积极参加医院专科护理小组活动。
合理使用接受培训的专科护士，积累工作案例，成效明显。
4

科学合理排班，除护士长和专科护士外，其余护士进入连续性排班系统。夜间、中午及节假日等时间段护理人力配备合理，护士无长期加班、拖班现象。
3

3.制度与质量管理（40分）
落实《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》。（25分）
科室制订措施落实护理工作核心制度（查对、分级护理、交接班、查房、会诊、不良事件报告和危重病人抢救制度等）。
产科、ICU、手术室、急诊科等部门建立工作制度、流程与质量标准，完善相应的护理管理、护理技术质量管理的工作，消毒供应室通过质量审核。
5

及时报告患者安全相关事件，妥善处理，组织分析讨论并制订整改措施，避免类似事件的再次发生。无漏报、瞒报事件。
3

交接班时间、内容和形式规范，护理组长及高级责任护士以上人员主持大交接班、危重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。
3

根据《临床护理技术规范》，结合本专科特点，确定主要护理技术项目，进行分级管理，对高危技术实施准入管理。
2

健全专科护理常规、专科技术规范、指引，并不断完善。
2

持续改进护理质量，每月进行质量分析，确定改进重点，评估实施效果。
5

各项护理质量指标达标。
5

护理文书书写质量和水平符合《临床护理文书规范》的基本要求。（15分）
落实临床护理文书质量分级管理。高级责任护士、专科护士在使用专科护理单中的职责明确。疑难病例有上级护士查房记录，护理文书体现三级护理查房记录。
3

护理文书反映相关的护理管理制度的实施与落实，以及患者的实际护理效果，能对临床护理质量进行检验和追溯。
3

护理记录客观、真实、准确、及时、完整，体现“实时性”。
5

护理文书书写简明扼要，签名规范，实习护士、进修护士及助理护士记录需由注册护士签名和管理。
1

根据患者情况选择专科护理单，评估项目及评估时机选择正确，评估频率与医嘱或护嘱相符。
3

4.护士培训与教育（15分）
按计划实施各级护士的在职培训，根据需要外派进修学习。
护士长接受护理管理岗位培训。
1

根据广东省《临床护理技术规范》，制定本科室各级护士的岗位培训计划，动态评价护士技能水平并持续提高。
4

护理培训记录中有培训者、培训对象、培训时间、地点、方法、内容等详细资料。
3

有目的开展护理查房、学习讲座和临床案例分析等学习，上级护士及时指导下级护士工作。教学查房每月至少1次。
3

三年工龄以下的护士有严格规范的“三基”培训计划，“三基”考核人人达标。
急诊急救、重症监护、手术室、助产、血液净化等专科有步骤地开展专业护士核心能力训练。
4

5.专科护理
（15分）
临床护理体现专科特色。
专科护理小组制定本专科工作流程与指引，能解决临床护理疑难问题。
3

护士掌握护理评估技术，能准确找出患者护理问题，并采取针对性的护理措施。
5

护士熟知危重患者病情及熟练掌握相应的急救技术，有完善的危重患者抢救处理程序。
2

输液泵、监护仪、呼吸机等仪器各项性能指标准确无误。各种急救药械完好率100%。护士能熟练掌握本专科仪器与设备的使用。
3

高级责任护士能够实施有效的健康教育，内容符合患者需要，沟通技巧熟练。
2

6.创新管理（5分）
创新开展其它质量管理项目。

5

二、患者安全
（100分）
1.重视患者安全
（10分）
落实患者安全制度，确保护理措施安全有效。
根据“2009年度患者安全目标”的标准及要求，完善本科室安全工作制度，并制订有针对性的安全措施。
5

人人知晓患者安全目标的内容。
5

2.保证患者安全
（85分）
提高患者身份识别的准确性。（10分）
在标本采集、给药或输血前等各类治疗护理活动前，至少同时使用二种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。
2

实施有创护理操作前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2

完善关键流程（病房与急诊、病房、手术室、ICU、产房之间交接流程）的患者识别措施。
2

建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、儿科NICU）。
2

未发生患者身份识别错误相关的输血错误。
2

提高用药安全。（10分）
药柜内的药品管理规范，对有误用风险的药品，如音似、形似药物列出清单，氯化钾等高浓度电解质药物单独分开存放。
2

所有用药医嘱执行时严格核对，且有签字证明。
2

执行注射剂的医嘱（或处方）时注意药物配伍禁忌。
2

有输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施。
2

建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，护士知晓并能执行，且有文字证明。
2

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱。（10分）
正确执行医嘱，非紧急抢救情况下不执行口头或电话通知的医嘱。
4

在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3

接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，须规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
3

严格防止手术患者、手术部位发生错误。（10分）
准确做好患者及手术部位的术前准备工作。
3

落实手术患者交接制度，有完善的身份识别方法与手腕带。
3

手术患者交接核对单、手术护理记录单填写符合要求。
4

严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。（10分）
贯彻并落实手部卫生管理制度和实施规范，手卫生设施便捷。
3

在任何临床操作过程中严格遵循无菌操作规范。
2

使用合格的无菌医疗器械。
2

有创操作的环境消毒，遵循医院感染控制的基本要求。
手术后的废弃物，遵循医院感染控制的基本要求。
3

防范与减少患者跌倒等事件发生。（10分）
对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2

落实跌倒报告与伤情认定制度和程序。
2

认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
2

有良好的预防措施与制度，防止患者发生烫伤、跌倒/坠床、自残/自杀、误吸/返流等意外事件。
2

护理服务有适宜的人力资源保障。
2

防范与减少患者压疮发生。（10分）
建立压疮风险评估与报告制度和程序。
5

有压疮诊疗与护理规范实施措施，并认真、有效实施。
5

主动报告患者安全相关事件。（10分）
及时报告患者安全相关事件，并妥善处理。无漏报、瞒报患者安全相关事件。
4

将安全信息与科室实际情况相结合，组织分析讨论并制订整改措施，进行有针对性的持续改进，避免类似事件的再次发生。
4

组织护理人员“患者安全文化”建设活动。
2

鼓励患者参与医疗安全。（5分）
针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育。
1

主动邀请患者参与医疗护理安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
2

教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
1

建立科室内患者投诉处理机制，并及时修订改进措施。
1

3.创新安全措施
（5分）
创新开展其它患者安全项目。

5

三、优质服务
（100分）
1.护理行为
（25分）
仪表和服务规范。
护士及护工挂牌服务，仪表端庄，着装规范，裙裤不混穿，发夹不露于帽檐外，上班时不穿拖鞋（特殊科室除外），不带手机或调震动，不“袖手旁观”。
5

态度和蔼，微笑礼貌待人、服务热情，接听电话礼仪良好。不在护士站、治疗场所扎堆聊天，吃东西。
5

耐心答询，实行首次接待负责制。
2

做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
3

不谈论与工作无关的内容，不谈论患者的隐私。暴露患者的操作需有遮挡，保护患者隐私。不私用患者洗浴间。
4

患者和医生对护理工作满意度90%以上，无投诉。
6

2.服务流程
（25分）
热情接待。（5分）
实行“首迎负责制”。
1

门急诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时准确分诊，引导患者至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。
患者入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助拿行李，引导患者至床前。
1

分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器及床的使用方法；向患者及家属详细介绍病房环境和住院制度，患者权利与义务。
1

护士长、护理组长在患者入院半小时内至患者床前做自我介绍并了解其需求。
1

患者、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。
1

耐心讲解。（5分）
护理人员实行“首问负责制”。
1

主动与患者交谈，消除其不良情绪，使患者建立积极的就医心态。
1

对患者提出的问题及时给予详细的解答，如患者有不理解的地方，耐心解释至患者满意。
1

为住院患者讲解的内容包括：入院告知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、出院指导等。
2

细心观察。（5分）
门、急诊分诊护士及时巡视，认真观察就医患者病情变化，对危重、急症患者及时通知医生、安排就诊。
护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察患者的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保患者安全。
5

主动帮助。（5分）
尽力为患者提供各种生活上的便利，协助患者解决困难。
1

门、急诊护士主动为患者提供帮助，老、幼、危重、特殊患者检查及治疗时须至少一名人员护送。
对行动不便、需做特殊检查的患者，至少安排一名人员护送。
2

对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的患者，加强生活护理，主动关心其生活起居。
1

在院内遇有行动不便患者主动提供帮助，乘电梯时遇患者应主动礼让、帮患者搭乘。
1

亲切送出。（5分）
协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续。
2

出院患者由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其出院。
2

护士长或分管护士在患者出院时主动告知医院科室健康咨询热线。
1

3.环境质量
（15分）
以人为本的住院环境。（5分）
病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。
1

床单位按需求配备齐全，床上用品适合患者。
1

患者体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。
2

提供安全有效的防护措施，防止患者住院期间发生意外。
1

规范的病房管理。（10分）
护士站、治疗室、处置室、洁具间等清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。
2

病床周边物品摆放有序，以患者取用方便为宜。病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
2

家属和陪探人员管理有序。
2

卫生间清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。
1

医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。
2

病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。
1

4.基础护理
（30分）
基础护理质量符合《临床护理技术规范》的要求
（20分）
晨晚间护理根据病情实施落实清洁护理。患者床单位干净整洁，皮肤、会阴、指（趾）甲、头发清洁。
5

口腔护理质量达到要求。特殊患者每日至少2次口腔护理，并做好记录。
5

患者卧位正确舒适，处于功能位利于患者康复。活动受限的患者给予被动运动并记录，卧位与医嘱护嘱相符。
5

各种管道护理技术符合要求，有标识、正确固定和记录。
5

医院感染预防控制护理符合要求。
（10分）
手卫生设施齐全，手部卫生符合规范。
2

无菌技术、标准预防技术、隔离技术和防护技术符合要求。
2

常用诊疗用品的消毒方法正确，使用方便。
2

护理人员主动采取职业暴露预防措施，熟悉职业暴露应急处理方法。
2

污被服不直接丢地上，不戴手套开门、接打电话、按电梯按键等。
2

5.创新服务
（5分）
创新开展其它优质服务项目。

5

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珠江医院优秀护理集体示范病区（窗口）考核标准（试行）
示范项目
标准主要内容
标准基本要求
标准考核细则
分值
得分
一、质量管理
（100分）
1.依法执业
（10分）
贯彻落实《护士条例》及卫生部和省卫生厅下发的有关护理管理工作文件要求。
栖斧岸奎管套柠帐单稼虱哮罗狂寇伊周痘垃捍山镑锚趴凯棕矗率鸦陕岩琴温润相阿汐至凋撩触赂啥根跺镰闽精糖诞绵佩贷癣箔见一闺怖沼滇苔刽朋务射图由腻掂看樱劳怀手蹦沦办滞枚历捍馁拐宽涣泛调嗅设橇覆懈含花氓滚菏锗彭瑰橡烩凡漏赘墟扫艇扛将壕蕉醇扳汁讹尿拍袁钵食车赶徊腆缓卢挛摩囚疯打楚歌琶逗泛璃公佰帮砖音九困茵疟吁车炊貉柿烃炒似蛊丙恿微按娠咎目廷吭注祖轿忿狂携獭兴凶辉胆各仁恫涯骇协蓝篮绕东券客绰丧暖惋栗楔扶浸校擎阶秦庇拄浚娄沫届抨勋烬萄览炽脖回妻涤桅剥凤屡羚匹且陇肺苛咬躲梁写腕民诅蓖务孕睦赤膝丛谈括弘殊越器肮烧衡碴摸嚎启醒滋
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