追踪发护士长公共邮箱-(2).doc

医院创建办追踪内容（近日开始）：护理院感组追踪检查内容：3护理院感组刘丹高志量何瑾芳姜玲周燕丽欧阳光华19项1、护理管理系统追踪2、重症监护室（ICU）个案追踪3、内科患者个案追踪内容4、外科患者个案追踪5、手术室追踪内容及检查方法6、消毒供应中心追踪内容及检查方法7、急诊追踪内容及检查方法8、医院感染监测指标体系9、医院感染暴发流行处置（周燕丽、欧阳光华）10、多重耐药菌（MDRO）医院感染管理（周燕丽、欧阳光华）11、重点部位医院感染防控（周燕丽、欧阳光华）12、类手术切口抗菌药物预防使用（周燕丽、欧阳光华）13、人员培训（周燕丽、欧阳光华）14、环境物品清洁管理（周燕丽、欧阳光华）15、SSI预防与控制（周燕丽、欧阳光华）16、医用耗材、消毒隔离产品管理（周燕丽、欧阳光华）18、职业暴露防护（周燕丽、欧阳光华）18、外来器械管理（周燕丽、欧阳光华）19、VAP等重点部位管理（周燕丽、欧阳光华）1、护理管理系统追踪(1)护理部实施护理人员分级管理，落实责任制实行护理目标管理责任制制度、流程、操作规范、护理常规护理安全护理人力护士培训护士长 科护士长管理（2）与院办联系内容院领导履行对护理工作领导责任（3）与人事处联系内容三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系落实护士条例及护理人力资源管理护士配置护士晋升（4）与计财处联系内容护士绩效（5）与设备、总务练习内容设备管理与物资供应追踪检查方法优质护理服务管理，病区实施责任制整体护理分工模式合理排班情况护士绩效考核指标及分配方案、满意度查看院长办公会记录现场查看后勤部门的保障制度。2、重症监护室（ICU）患者个案追踪内容（1）患者安全管理:防患者跌倒、坠床防范患者烫伤防范管路滑脱护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）临床责任制护理:护士能力、排班评估护理措施临床路径护理记录（3）重症医学科人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能落实责任制护理评估患者安全感染管理医疗废弃物管理意外防范与不良事件报告追踪检查方法随机抽取一名防范管路滑脱患者 是否有标识 管道固定是否规范 查护理文书是否记录引流情况 查责任护士对病情掌握情况 查护理措施是否正确 查呼吸机相关性肺炎（）的发生率 查中心静脉导管相关性血行性感染率 查导尿管相关的泌尿系感染率 查责任护士管道护理操作 查管道脱落应急预案 查1年内管道脱落相关不良事件例数 查报告流程 抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程 查科室不良事件讨论记录 查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果 检查是否非惩罚性不良事件报告 检查是否存在漏报现象。3、内科患者个案追踪内容（包括肾内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌内科、神经内科、康复科、血液肿瘤科） （1）患者安全防患者跌倒、坠床防范患者压疮防范管路滑脱重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）病区责任制护理护士能力、排班评估护理措施临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意（3）重症医学科护理记录人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能评估患者安全感染管理意外防范与不良事件报告统计资料呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法 随机抽取防跌倒、坠床患者1例 查患者风险评估单 评估是否正确 高风险患者措施 查责任护士对患者病情掌握情况 查责任护士护理措施是否正确 查一项护理操作 查三查八对执行情况 查护理文书书写情况 查护士长排班是否做到能级对应 发满意度调查表了解患者对护理工作的满意度4、外科患者个案追踪内容（何瑾芳、曾等娣）（包括神经外科、心胸外科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科） （1）患者安全防患者跌倒、坠床防范患者压疮防范管路滑脱重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）责任制护理护士能力、排班评估护理措施护理记录（3）重症医学科护理记录人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能评估患者安全感染管理意外防范与不良事件报告统计资料呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法 随机抽取一名防压疮患者 查患者压疮危险评估及预防措施表 追踪高、中、低危患者评估记录 对难免压疮是否请会诊鉴定 查科护士长环节检查表 查压疮护理记录单 查压疮上报、督导记录单 查责任护士预防压疮操作 查2013年是否有发生压疮不良事件瞒报现象。5、手术室追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）手术安全（3）手术护理（4）感染管理现场查看手术患者交接术前核查情况及记录消毒隔离制度执行情况手卫生知识；随机选取不良事件上报案例1例 查报告流程 抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程 查科室不良事件讨论记录 查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训） 抽考1名护士整改结果 检查是否非惩罚性不良事件报告 检查是否存在漏报现象。6、消毒供应中心追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）布局流程（3）集中供应（4）制度、职责与流程管理（5）技术操作流程（6）质量管理与监测（7）感染管理重点检查消毒、隔离制度执行情况 手卫生知识 一次性使用物品的管理 医疗废物的分类 查科室应急预案培训记录本 随机抽查一名护士对应急预案掌握情况 现场模拟紧急情况 了解护士应急能力 查应急反映流程。7、急诊追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置 （2）布局流程（3）制度、职责与流程管理（4）急救技术操作流程（5）感染管理（6）意外防范与不良事件报告急救药品管理制度 现场查看急救药品的配备、贮存和质量效期情况应急预案知晓情况 应急预案知晓情况8、医院感染监测指标体系（周燕丽、欧阳光华）选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。组追踪检查内容（19项）1、护理管理系统追踪（何瑾芳、曾等娣）(1)护理部实施护理人员分级管理，落实责任制实行护理目标管理责任制制度、流程、操作规范、护理常规护理安全护理人力护士培训护士长 科护士长管理（2）与院办联系内容院领导履行对护理工作领导责任（3）与人事处联系内容三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系落实护士条例及护理人力资源管理护士配置护士晋升（4）与计财处联系内容护士绩效（5）与设备、总务练习内容设备管理与物资供应追踪检查方法优质护理服务管理，病区实施责任制整体护理分工模式合理排班情况护士绩效考核指标及分配方案、满意度查看院长办公会记录现场查看后勤部门的保障制度。2、重症监护室（ICU）患者个案追踪内容（何瑾芳、曾等娣）（1）患者安全管理:防患者跌倒、坠床防范患者烫伤防范管路滑脱护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）临床责任制护理:护士能力、排班评估护理措施临床路径护理记录（3）重症医学科人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能落实责任制护理评估患者安全感染管理医疗废弃物管理意外防范与不良事件报告追踪检查方法随机抽取一名防范管路滑脱患者 是否有标识 管道固定是否规范 查护理文书是否记录引流情况 查责任护士对病情掌握情况 查护理措施是否正确 查呼吸机相关性肺炎（）的发生率 查中心静脉导管相关性血行性感染率 查导尿管相关的泌尿系感染率 查责任护士管道护理操作 查管道脱落应急预案 查1年内管道脱落相关不良事件例数 查报告流程 抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程 查科室不良事件讨论记录 查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训）抽考1名护士整改结果 检查是否非惩罚性不良事件报告 检查是否存在漏报现象。3、内科患者个案追踪内容（包括肾内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌内科、神经内科、康复科、血液肿瘤科） （1）患者安全防患者跌倒、坠床防范患者压疮防范管路滑脱重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）病区责任制护理护士能力、排班评估护理措施临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意（3）重症医学科护理记录人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能评估患者安全感染管理意外防范与不良事件报告统计资料呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法 随机抽取防跌倒、坠床患者1例 查患者风险评估单 评估是否正确 高风险患者措施 查责任护士对患者病情掌握情况 查责任护士护理措施是否正确 查一项护理操作 查三查八对执行情况 查护理文书书写情况 查护士长排班是否做到能级对应 发满意度调查表了解患者对护理工作的满意度4、外科患者个案追踪内容（包括神经外科、心胸外科、普外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科） （1）患者安全防患者跌倒、坠床防范患者压疮防范管路滑脱重点环节应急管理对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况护理安全与管理不良事件上报管理手卫生（2）责任制护理护士能力、排班评估护理措施护理记录（3）重症医学科护理记录人员准入与人力资源配置掌握心肺复苏技能专科护理技能评估患者安全感染管理意外防范与不良事件报告统计资料呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等能提供追踪检查方法 随机抽取一名防压疮患者 查患者压疮危险评估及预防措施表 追踪高、中、低危患者评估记录 对难免压疮是否请会诊鉴定 查科护士长环节检查表 查压疮护理记录单 查压疮上报、督导记录单 查责任护士预防压疮操作 查2013年是否有发生压疮不良事件瞒报现象。5、手术室追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）手术安全（3）手术护理（4）感染管理现场查看手术患者交接术前核查情况及记录消毒隔离制度执行情况手卫生知识；随机选取不良事件上报案例1例 查报告流程 抽查1名护士是否知晓不良事件报告流程 查科室不良事件讨论记录 查不良事件整改情况（是否规范了操作、规范了流程、完善了制度、加强了培训） 抽考1名护士整改结果 检查是否非惩罚性不良事件报告 检查是否存在漏报现象。6、消毒供应中心追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置（2）布局流程（3）集中供应（4）制度、职责与流程管理（5）技术操作流程（6）质量管理与监测（7）感染管理重点检查消毒、隔离制度执行情况 手卫生知识 一次性使用物品的管理 医疗废物的分类 查科室应急预案培训记录本 随机抽查一名护士对应急预案掌握情况 现场模拟紧急情况 了解护士应急能力 查应急反映流程。7、急诊追踪内容及检查方法（1）人员准入与人力资源配置 （2）布局流程（3）制度、职责与流程管理（4）急救技术操作流程（5）感染管理（6）意外防范与不良事件报告急救药品管理制度 现场查看急救药品的配备、贮存和质量效期情况应急预案知晓情况 应急预案知晓情况8、案例19 优质护理服务管理一、 案例描述评审标准要求医院依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范等要求规范护理行为，全面实施优质护理报务。二、 检查方法（一） 采样地点医院相关部门如：院长办公室、护理部、人办资源部、后勤部、财务年等和临床科室。（二） 采样内容病区实施责任制整体护理分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪酬分配、晋升、评优等相结合。（三） 具体方法临床科室现场查看：1、责任制护理工作模式，责任护士全面履行护士职责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作。2、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。3、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。4、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。5、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。6、查看院长办公会记录。7、现场查看后勤部门的保障制度。三、对应评审条款4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1另外每人要掌握抢救车的药品、物品等及简易呼吸气蘘和徒手心肺复苏。院长近日会下去抽查，见人就考。合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责