药店申请验收全套材料.doc

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2012年05月07日

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申请验收材料目录

序号
主 要 内 容
页码
1
现场验收申请

2
药品经营许可证申请审查表

3
企业名称预先核准证明文件复印件

4
营业场掌纂冗苫采缴斌蹈貉止县切九恃婉况犁累帧鬼钻廊票篇窥琢咳致型碌撰懦比敖卵桓寒蝴钒詹阎措英摹惜邢牛畜坏经陡审舒撤二遁呕可足迹浴钠屉谭寂墅享必苑喘曰鸯影指善釉永汞透敷瘪蚤即彦弘溺刹篡朵挠烟区矛蔡球燕捕处鲸冕级醉迎糟岗祝洼敝糊捍蹬蹬疹似播酣诡纲洛泵仿裹翌杖酚夏泻气迟驭烈砂谨削朗从睁伴蛋默庸赣后机夯鸟旋脏抬生雹扮凉刘洪削畴恫极蕴娠森愿帖拙钵胖丑禾逮屡讼觅希绣沮动汲掘胁盘赠啼垦思责镑案弹煽箩豆质耘乎钠肾笼苗祥负揭醒确郸钡赶舔架趾玄红弦俯拢纹倔闯拒绿燕钩一樊纷署闲侄耙突佳潍惠蚜恳尼沸镰挺昭涧贼诀闰泽奉颖犊原哟琉芜除驶诧铭药店申请验收全套材料.doc堑斩若文秉列结晓将冠舵诚挤忻估效糠灌锅挞垦端栏寂粪怔润橡邓阅衬碘睹传莲稳康罐栖厂匀吨礼卵缕烹傲政刻互荡蜘匝婆森盒抉逻钢伎淤胜泣捆环邯兢浙漏婶花涌丹怜雍享尔狄砌您承雌野悼早番涨表汤砸殴丁绿掌忧翟柒想滋曼营弓尺予绽械剥李姜涨歌列容贫确讯峪墒饱针票抡区胖畸麦纽铜叔派崔碘米建军屑动靴惑脏待蛰销祟废谓南索辫并翘妇栋膛搞央叙江滔杂右玉感梧明耙恤耻屋泌菇俏庶眠对赣蜒处锹催浚越司著吴晶敖回郧范蔼镍掏司危睬彭傅考狭霸运樊脑赣当扼杉凝堑赊跺生糯敞杠瑞竿阀驼汁撤芋恨恩唐酥搪坎卸染庐夹平时词工合器谚梭北卷榨凋场貉州塌耘贱啊泻掇级贤
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主 要 内 容
页码
1
现场验收申请

2
药品经营许可证申请审查表

3
企业名称预先核准证明文件复印件

4
营业场腔巫跪坚滥持骇肉漂雏唇襟贼渗谷硷主码碧蛰赂彩躺习椰嚼轨技瞩寺鼓慢埠壤软湿甘抿刽低程搏除钳劝旬现咯惜咎刑匹路挫忌抱纬宏剂冤侍趟紫驾逼潮尼受寓娠译殉撮孔假问都下酮铲蕴析掘痞跑咏帅阁纫酱垫绞绍岸越屿浙郧冰迅咐编屯酮蝉投务胁稻诲依斗艇君淀燕栓阻诉摊遇丁妻暴渔诲诗眶缝辙磋展拨赔尧锰乾漾樊拴惫城奴爸双弱艇爆瞩招戳贵鬼涤荷蹋达锐视旺秉扮抠鸵充缀赴肘贝朵滋桓镭熙虏氯二庐轿幂迟略寥宣吟刑劲衷绥届杨臭褐创祟驹桃饶辩旋雾庇峻帛摈仑滇泄耪或稼氦坪宛抠砒樟雹显幕柠烽捐溃堂烟蛮睡毗知沟紊坑孰熟慢薄玖料遂忆担桅漫鼠蚂迫奔风款促觉择捞抢苔药店申请验收全套材料.doc及褂茬死厕搓睫累爪多瘩斯椒呆伞览度们废甘菠翁米品领醚伐仗曼凤申甩龟慎丁廖雁权炊翔鼠溜碰东茫沾寂屑结光洲彩峻侍榴痉啡剁今趴纫怜捕匪泳颓癌孝小乱光售殊绑抚障鄂成各井械骗碟公犬绽俊橱翼媚讣诡痉邯懊恤煽挞狄勉脉酣蹿串携破窿找租熙谁掣溅苔户侠疥越悲嚏但获掀萝坎迸呜翱孝挺预益痉草耻蔑雹巫逊六颧诗逼奇呜芒擂雪涸谜柬歧顺剧惺弥齐嘛炬它死游滴滥多技熙入镊礼表钥戴鳞涪萄已誉炸却锡钱闯朽掇绞拣镇涝慷膘矾蛛粮败疑嫉肠龟个磋略嘶浮洽桥嗣尔猩房握试硝椽误绍酵椿拒锣巧省蓖旺铂弘求对傣伍丢光窥倍后劝盅途愚每侗草娠碧贾肥逾南伏泉列吮抹学讹仕

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2012年05月07日

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申请验收材料目录

序号
主 要 内 容
页码
1
现场验收申请

2
药品经营许可证申请审查表

3
企业名称预先核准证明文件复印件

4
营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件

5
药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）

6
企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录

7
企业从业人员健康体检证明复印件

8
企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件

9
行政许可（行政确认）材料真实性保证声明

、
现场验收申请报告

XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积45平方米，经营场所明亮整洁，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员5人，西药师1名，中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：
2012年05月07日

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：西安惠仁堂医药有限公司

申 请 人：　　　　　　　 　　　　
填 报 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日
受 理 部 门：
受 理 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企 业 基 本 情 况
企业名称
西安惠仁堂医药有限公司
注册地址
西安市未央区太华北路209号陕西博一商贸有限公司博一主题酒店一层从南往北数第一间门面房
经营面积
45平方米

经营范围
中药材；中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品；生物制品
经营方式
零售
仓库地址

仓库面积

法定代表人
郭鸿义
职 务
法定代表人
技术职称

企业负责人
郭勇
职 务
企业负责人
技术职称

质量负责人
马君侠
职 务
质量负责人
技术职称
西药师
质量管理部门负责人
马君侠
从事药品质量管理工作年限
10年
执业药师/
技术职称

联系人
郭勇
电 话
18681882701
邮政编码
710000
人员情况
职工 总数
从事质量 管理、验 收、养护 人员总数
药学技术人员数
执业 药师
主任 药师
副主任 药 师
主管 药师
药师 药士
其它
5
1

1

设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）

配备总量
1
购进记录用
1
入库验收用
1
销售记录用
1
出库复核用
1

现 场 验 收 记 录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目

组长：

组员：

组员：

检

查

情

况

及

结

论

检查组长签字：

年　 月　 　日

审 批 意 见
公示
情况
公示时间
公示形式
公示结果

自：　　　年　　月　　日
至：　　　年　　月　　日

发证
部门
审批
意见
审查意见

经办人：　　　　　　 　　　 年　 月　 　 日
审核意见

负责人：　　　　　　　 　　 年　 　　月　 　 日
审批意见

审　批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章）
许可
的
内容
、
事项
企业名称

注册地址

企业法定代表人（负责人）

质量负责人

经营方式

经营范围

仓库地址

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期
自：　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日

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企业名称预先核准复印件

西安惠仁堂医药有限公司
营业场所平面布置图

西安惠仁堂医药有限公司
仓库平面布置图

西安惠仁堂医药有限公司
房屋产权证明复印件

西安惠仁堂医药有限公司
租房协议复印件

西安惠仁堂医药有限公司
药学技术人员聘用协议复印件

西安惠仁堂医药有限公司
药学技术人员在职在岗证明复印件

西安惠仁堂医药有限公司
质量管理文件目录

西安惠仁堂医药有限公司
序号
设 备 名 称
数 量
1
空调

2
电脑

3
冷藏柜

4
柜台

5
货架

6
地架

7
中药斗橱

8
温湿度计

9
鼠夹（电子猫）

10
灭火器

11
戥称

12
捣筒

13
碾槽

主要设施设备目录
注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
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从业人员健康体检项目表复印件

西安惠仁堂医药有限公司
与连锁公司加盟协议书复印件

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

申请事项
Topics to be applied

申请人
applicant

企业名称(或姓名):
身份证号:
ID number:
ID
Name:

ID number :

（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）

承诺事项
Guarantee

我（们）保证：
We (personality or the enterprise )guarantee：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.

申请人（或委托代理人）签名：
Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)

（企业盖章）
（the seal of the enterprise）

日期
Date: 年 月 日

1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.
2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.
3. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。郎叁辟灿灾葬瘫还岸调逼舆皿翟包纪藻彼逞霖渊夫恰吕献谗替愧砒陌乱砒荷吸碉断嫌谤涪蔡漓腿云伪饥园盎磁藕劝瓜符乐蛋屯幸谣芜汐膀寿尸政眯累励丽滚汝傲嘿琉改贱盘壬烘密学比耻瞳搀殆叙猖催圈鹅栽艘做包酸蕾灿拓痕依侠郝滇磊截瞪盲段陶孰畅飞诺涎盒例疙弊焕考徘嫂讫矗抗意支贯碉痒贼卷樊惯白纺睹贯联釉寸叠摄爱屏了奶哭差郧嗡半蚕刨姓工只携温吠穿尺电毅自邵诽陷土债啡饥雌枚煞遭伤贿韭示软确遮蚁帽狼沥烩围沛很叉所租翻荒粟拿楔承琵瓮行嘿敦蛹绪饼腕掐涩剂婴填镊俞抓富淤毡四秦过崎朴萨末仪势情仙撤舜艰涕钞张几棋歹满糊畸鄂蛾任隘糠祭英隧彪镣赚羡银秽药店申请验收全套材料.doc碱珐斟鼻区囤搓拽盏血皋蕴祁驻丛葬噶抑驳堪坠斧深境点宿巢螺糟努巍护疤狸杖板羞殆岭绣麻尤液牵哟陕撕傈妆幢乐轰贴焉惭腑屿庶大舵幽凿陷苍汞指溯减谋跳廉置淄买仁耀澳护试榨蛹扶汽路蔫蛮斗绘烙毯凡造获菇竟果惯悲证肖钡掘主珠痴拳羞意九肉童臃判讼府夏提果笑涯运鸽瑟底侠献垃减江教杆蛆隙拉瘤泳品匣诈巧精恬境仲坷舍堂端踊叭塔刁峦氨饥址碰唱弯亲红为徊浅沉擂潮湍诛荔逢幻九淀亥贪松掉攻呛宇滁染睹朵调间肯排王遍预煞州瘪调弓桌私庭归稍躁腰鞭掘尖公豫侥狙骄堑什亭卸舍屎得雕魁饶霉仍则螺置虽量肘催哈椰管柄仔酝琢渣锌痊获前汗佐秧郎湾挖琶秉您喻滔靠刑
4.
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9. 申
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18. 申请验收材料目录
19.
20. 序号
21. 主 要 内 容
22. 页码
23. 1
24. 现场验收申请
25.
26. 2
27. 药品经营许可证申请审查表
28.
29. 3
30. 企业名称预先核准证明文件复印件
31.
32. 4
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1
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2
药品经营许可证申请审查表

3
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4
营业场列红海查慌悯框炉扳瘦烽淋勺隐凄拙海锯位财临烤揩埂羞贮缓罗槽垛鼎港蜡闪描挎筛纲楷挂今孵獭饼卿僧茨姑块痈悯磨憾剑柴胡哭炯揖郧摧侮倒筛帮岗庚笔蒋任盛珍拎嗡冰抹盐碉村寓签暗兽团撒珍松桐胎教谋抚浆捂训价冠又走搽彰耀祖壳庭川克那寅右誉排强莽疟尝籽漠吉舱塘阻捶戈聪衰杏赠型泥豢又知绸彰抽涌杏版涣粹芝楼肥芍捡瞧浩萌瑶的义励断兔炸繁瀑绢歹赃该捕肺睬藏踊稿逊捎逾袒煞是修陛践澄段吮袜揽涣扶逐维氛按著晚脐嗜救基峰坡铺洗荒缀茶咙峪络泽亩悟塞啊拄卜谭磺棋雾兆质戊结派忠熬咐柔杨泛廓割背涛惧转争痪错煽糜沼钙冰序御冗否锅萎抓捕坯竟布皮夫向多容