同视机检查训练操作考核评分标准新.docx

同视机主要用途、检查以及训练
分数（100分合格）
评语
主要用途

1. 检查诊断: 用于检查斜弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。
2. 训练治疗: 脱抑制训练,异常视网膜对应矫正训练,弱视治疗,斜视眼的眼肌训练。

同视机检查操作说明

检查前准备

医生的准备：询问病史,常规眼部检查(查视力,眼位,眼前后节,注视性质等);告知病人检查内容及怎样配合，让病人不要紧张，对小病人要耐心。确保室内光线处于自然光线或半暗室，穿好白大褂或工作服，戴好口罩，清洗双手。

同视机的准备：将同视机的电源打开，所有刻度盘的指针都调到0,调整好瞳距,下颌托的高度,使病人的眼睛正好对准同视机的目镜,调好前额架,使患者眼睛距离目镜约10~15mm,患者头位保持正直，调好两镜筒的灯光亮度,有屈光不正的病人戴矫正眼镜，准备检查用的画片。

Ⅰ级：同时视功能

一、 自觉斜视检查（主觉斜视检查）
用同时知觉画片（一级画片），如老虎和笼子。一般先查自觉斜视角，再查他觉斜视角，如不能查自觉斜视角，则直接查他觉斜视角。
检查方法：
1. 受检者戴远矫正眼镜，取坐位，头部正直，舒适地置于同视机前
2. 两侧镜筒的画片分别插入一对同时视画片，主视眼侧为笼子，检查眼侧为老虎。
3. 破坏检查眼侧垂直和水平零位。
4. 使用点闪按钮让患者分别确认左右眼的画片。
5. 将一侧镜筒锁住，由患者推动另一侧镜筒操作杆，使两张画片重合（或双眼注视调节垂直位的红点到同一水平线）。如给受检者描述把老虎放在笼子正中间。
6. 重复上述过程2-3次，移动侧的镜筒所指的度数为自觉斜视角，此处记录为融合点X度，患者有同时视功能。此时镜筒所指度数位于0°外侧为外斜，记录-X°；位于0°内侧为内斜，记录+X°。
注：如两个图片不能重合说明无同时视，有如下两种情况：
（1）只有一眼看到同侧画片
A．目镜的角度与患者斜视的角度不一致，需要调整好目镜的角度
B．即使两者角度一致仍只能看到一侧画片，说明看不到画片的眼有抑制。此时记录：左（右）眼抑制
（2）双眼看到两个画片，但是不能重合
A.老虎始终进不了笼子，都在笼子的同一侧，记录为同侧复像，说明患者存在视网膜对应缺如
B.当镜筒移动到一定位置时，老虎突然消失，继续移动镜筒，老虎会跳到笼子的另一侧，此处记录为交叉点，说明患者存在中心抑制
二、 他觉斜视检查（客观斜视检查）
检查方法：
1. 受检者取坐位，头部正直，舒适地置于同视机前
2. 患者戴远矫正眼镜
3. 注视眼侧镜筒固定于0°，斜视眼侧镜筒置于主观斜视角
4. 交替点亮熄灭两镜筒的的灯光，让被检查者全部注意力集中在T2笼子画片中央位置的红点上，并且在两眼切换时第一时间将寻找另一张画片中央的红点。
5. 据斜视眼侧亮灯时的眼球运动，移动镜筒（眼球外转，是内斜，医生将斜视眼侧的镜筒向内转）
6. 直至眼球不动时该侧镜筒所指的刻度为他觉斜视角
7. 对于单眼视力较差者，可令患者视力好的眼注视其中一个画片注视点，观察患者另一眼角膜反光点位置，看光点是否位于瞳孔中央，如果不在瞳孔中央，检查者推动另一手臂，使镜筒出射的光点移动至瞳孔中心处，刻度度数则为患者的他觉斜视角度。
判断方法：
主客观斜视角相同（小于5°），且主观斜视角为融合点，为正常视网膜对应。
主客观斜视角相同（小于5°），且主观斜视角为交叉点，为企图正常视网膜对应。
主客观斜视角不同（大于5°），且主观斜视角为融合点，是异常视网膜对应。
主客观斜视角不同（大于5°），且主观斜视角为交叉点，企图异常视网膜对应。

视网膜对应关系判断：
正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点=他觉斜视角
异常视网膜对应：他觉斜视角-主观斜视角=异常角
和谐异常视网膜对应：主观斜视角为0度融合，客观斜视角=异常角
企图和谐异常视网膜对应：主观斜视角为0度交叉，客观斜视角=异常角
不和谐异常视网膜对应：主观斜视角为融合点，不等于客观斜视角，异常角小于客观斜视角
企图不和谐异常视网膜对应：主观斜视角为交叉点，不等于客观斜视角，异常角小于客观斜视角
对应缺如:有较大的抑制区存在,患者在同时注视画片时,一个物像总是在另一个物像的同侧,这就是前面所讲的到处同侧复像。
单眼抑制：由于抑制较深，一眼完全看不到画片，没有同时知觉。

Ⅱ级：融合功能

用融合画片（二级画片：两张大小及基本内容一致画片，每张画片都设计有另一张画片上不存在的特殊部分，成为控制点）检查，如兔子和花。
分开性融合范围检查
1. 受检者全矫取坐位，头部正直，舒适地置于同视机前
2. 刻度调整到零刻度线（ABD）
3. 镜筒放在自觉斜视角处（融合点）,即被检查者认为最舒适的能把两张画片内容融合到一起的角度，锁紧两侧镜臂
4. 缓慢匀速旋转旋钮使两镜筒一起做等量分开运动
5. 直至受检者报告两画片分开，此处为破裂点
6. 记录刻度盘度数，如-X°

集合性融合范围检查
1.回到原先所记录的主观斜视角处
2. 刻度盘调整到零刻度线（ADD）
3. 镜筒放在主观斜视角处（即被检查者认为最舒适的能把两张画片内容融合到一起的角度），锁紧两侧镜臂。
4. 缓慢匀速旋转旋钮使两镜筒一起做等量集合运动
5. 直至受检者报告两画片分离无法融合，此时记录为融合点
6. 记录刻度盘的度数，如+Y°，融合范围为-X°~+Y°
正常人融合范围:集合平均为+25~+30°分开为-4~-6°,垂直为2~4Δ,旋转为15~25°。

Ⅲ级：立体视功能

用一般立体视画片（定性）（三级画片）或随机点立体视画片（定量），有正常的双眼同时知觉、融合功能，才可以检查立体视。
L1/L2是小视标，配合色差、位差立体视功能检查画片；L3/L4是明暗、位差立体视功能检查画片；L5/L6黄斑区域位差立体视功能检查画片；L7/L8全视野黑白位差立体视画片；L9～L12为随机点检查用画片。
检查方法：
1. 受检者全矫取坐位，头部正直，舒适地置于同视机前
2. 镜筒放在主观斜视角处
3. 插入一组立体视画片，使用前先让被检查者直接观察画片，询问患者有无立体视感（画面是否有前后（或凹凸）的不同层次）；或向他（她）简单描述所应该达到的观察效果，以便引导被检查者掌握正确的观察方式。
4. 记录所使用画片编号并有无立体视功能；如进行了定量随机点检查，则还需要记录被检查者所达到的立体视锐度。
正常人立体视锐度约为40~60弧秒。

后像检查、异常视网膜对应检查：

后像检查也可检查有无正常视网膜对应
如：选择一对画片，一侧能看到水平线，另一侧能看到垂直线，两张画片重叠以后为十字线。
检查方法：
1. 选择画片，使用H1/H2画片，分别放入两侧画片栏；
2. 拨动光源灯罩侧面弥散片操作杆，让弥散片退出光路，把照明亮度调到最大；
3. 打开后影灯，被检查者观察带状光标30-60秒；
4. 在暗室里睁开眼，若看不到十字形状的后像，没有黄斑中心注视的人；若能看到正常十字交叉图为正常视网膜对应，若看到异常十字图标为异常视网膜对应。

海丁格刷检查：

1. 将镜臂转到被检查者的他觉斜视角上；
2. 取出蓝色滤光片，放置在非检查眼侧的插片槽内；
3. 取出单个海丁格刷，放置在检查眼侧的海丁格刷专用插槽内；
4. 选用画片S2，放入检查眼侧画片栏；
5. 按动海丁格刷控制按钮，调整转速；
6. 能观察到螺旋状旋转海丁格刷影像，并能在10°以内自由控制其位置为正常。

九眼位斜视度检查、A/V症检查：

九眼位检查：
1. 选用同时视画片（或十字画片），分别放入两侧画片栏；
2. 选择注视眼侧，固定注视眼侧推杆及旋钮于正面第一眼位，坐标一切归零，转动检查眼侧推杆及旋钮达到左右画片匹配；
3. 注视眼侧推杆向外推转15°，检查眼测推杆及旋钮跟动，以达到左右画片位置匹配；记录为水平横向检查结果1；
4. 同上，注视眼测向内推转15°，检查眼侧推杆及旋钮跟动，以达到左右画片位置匹配；记录为水平横向检查结果2；
5. 注视眼与被检眼两侧各水平向上旋转15°，同上两步操作方式得出上中、上左、上右三个观察角度的斜视角；
6. 注视眼与被检眼两侧各水平向下旋转15°，同之前操作方式得出下中、下左、下右三个观察角度的斜视角；
7. 填写九眼位斜视检查结果；
8. 换眼注视，重复以上步骤，得出第二张九眼位图；
垂直斜视需要进行九个诊断眼位的检查
右上转15°
上转15°
左上转15°
右转15°
原在位
左转15°
右下转15°
下转15°
左下转15°

A/V症检查：
1. 推动两侧推杆及旋钮，将坐标归于零位；
2. 两侧镜筒同时上下各转25°，破坏检查眼侧零位。
3. 手推检查眼侧镜臂，使左右镜筒中画片位置匹配；
4. 分别记录上下转25°时所测量结果；

解释一下A/V征：
A征：指上下转25°，上方的斜视度和下方的斜视度相差超过10Δ
V征：指上下转25°，上方的斜视度和下方的斜视度相差超过15Δ
字母的尖端表示聚合，开口表示分开。

记录方法举例：
-18
L/R5.5
-17
L/R4
-14
L/R2
R -14
L/R4.5
-14
L/R2.5
-13
L/R1.5
-10
L/R2.5
-11
L/R1
左注视
-9
L/R1
注意：我们看到记录图片的左边是病人的右边，还要标明哪只眼注视,左眼注视,检查右眼。

九个小格子对应九个诊断眼位，每个小格子里最上一行数字是水平斜视度，第二行是垂直斜视度，记录为L/R5.5°（左眼比右眼高5.5°），如果有旋转斜视度，写在第三行，记录为exc（外旋）或inc（内旋）X°。

此例中右上方斜视度最大，可能是右上直肌或左下斜肌的问题 。

右上方注视时右眼眼位低，是患眼，所以是右上直肌麻痹。（向上看时，低位眼是患眼；向下看时，高位眼是患眼。）

1
Kappa角检查：

Kappa角是注视线与光轴的夹角
1. 选用K1/K2画片，其中K1置于检查眼侧，K2置于另一侧；
2. 让被检者注视13个小图标中最正中间的一个（黄色圆环），打开半透半反镜，观察被检者的角膜反光点
3. 若被检者角膜映光点位于鼻侧，为正Kappa角，位于颞侧为负的Kappa角;
4. 推动K2侧指针图标，让被检者跟着指针注视，由左向右经过K1侧的13个小图标；
5. 观察半透半反镜中角膜反光点的移动，当反光点移动至瞳孔中央位置时，停止K2侧指针的推动，并根据指针所停留的图标位置判断被检查眼的Kappa角度数。

AC/A检查：

用同时视画片（一级画片）来检查
检查方法：
1. 受检者取坐位，头部正直，舒适地置于同视机前
2. 患者戴远矫正眼镜
3. 测定主观斜视角或客观斜视角，记录三棱镜度数
4. 双眼前均插入-3D的镜片，重复前述检查并记录
5. 求出两次的差值，除以-3D,就得出AC/A值
6. 公式：AC/A=(△2-△1)/3
7. △1:主观斜视角 △2：插入-3D后的主观斜视角
正常值：3-5△/D

十字画片检查旋转斜度
两张画片的图案分别是：十字，标有圆周度的十字
检查方法：
1. 首先把两画片放在被检查者的主观斜视角上，让被检查者说出十字有无内倾或外倾
2. 医生转动旋转斜视的旋钮，exc（外旋）或inc（内旋）。
3. 当两十字完全重合时的刻度就是旋转斜视度。
4. 记录相应的旋转结果。

同视机进行双眼视觉训练和弱视训练

用同视机训练主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。
一、 同时视训练
选择适当的同时知觉画片，将画片放在客观斜视角位置，一般训练15分钟。
异常视网膜对应矫正训练：
（1） 闪烁刺激法
健眼注视老虎,当熄灭老虎侧灯时,患眼就注视笼子,使两镜筒灯光亮度不断变化,变化方式有三种: 交替亮灭灯，患眼亮灭灯或同时亮灭灯。
三种点灭方式可以交替使用,也可以单独。使用自动闪烁频率开始应低点，以后逐渐提高，患眼前的画片亮度应该比健眼前亮一点。
（2） 动态刺激法
a) 捕捉法：医生操作一侧镜筒把老虎拉出笼子，病人操纵另一侧镜筒重新把笼子扣在老虎身上。这样反复训练，病人的动作就会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。
b) 进出法：两镜筒放在客观斜视角上，病人将老虎推入笼子，再把老虎拉出笼子，再把老虎推入笼子，反复进出训练。
c) 侧向运动：两镜筒放在客观斜视角上，锁住两镜筒，使两镜筒能一起做向左或向右方向平行运动，让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运动。
二、 融合功能训练
根据病人的情况选择不同的融合画片，将两张画片放在主观斜视角的位置
集合功能训练：
转动集合分散旋钮，使两镜筒做慢速的集合运动，病人感觉画片逐渐变模糊，集中注意力，仍能将画片看清楚，保持1-2分钟，远眺30秒，再看画片并保持清楚，继续做慢速的集合运动。直至将集合能力扩大到正常范围。

分开功能训练：
让两镜筒做散开运动，双眼集中注意力融合画片，直到两画片变模糊，集中注意力，把画片看清楚，并保持1-2分钟，然后远眺30秒，再重新看画片并保持清楚。然后继续将镜筒做慢速的散开运动，重复训练，直到散开功能扩大到正常范围。
三、 立体视觉训练
先选择简单的画片，再选择复杂的画片，将画片放在主观斜视角，引导患者看画片
先看简单的立体视画片再看复杂的立体视画片，看到有立体视感的画片后 ，可以逐渐改变画片亮度。
四、 弱视训练
1、 海丁格刷训练
本法适用于旁中心注视3°以内的弱视
海丁格式刷是由一片线偏振片和深蓝色滤光片组成。眼通过旋转的偏振片注视一定强度的自然光时，就可以看到视野中有两只形似三角形的深棕色小刷，称为“海丁格式刷”现象。
由于黄斑部存在有特殊排列的Henle纤维，可以通过海丁格式刷看到以注视点为中心直交的棕色毛刷样内视现象。如患者不能以黄斑中心凹注视，则看不到此刷或者虽然看到但却移到周边。
训练方法：
1. 选择训练眼别
2. 插入海丁格刷部件，插入专用的“光刷”画片（飞机画片）
3. 调高照明亮度，直到患者看到光刷，调节转速（从快到慢）直到能看到光刷，调节旋转方向
4. 让患者仔细注视偏光片中的“刷子”，只有仔细注视才能看到，同时注视刷子到飞机画片的中心，刷子就会 移到中心，并让它保持在中心。训练患眼从旁中心注视到中心注视 ，一般训练15分钟。
2、 红光闪烁训练
也是训练将偏中心注视转变成中心注视，议案训练15分钟
训练方法：
1. 红光闪烁治疗功能是针对形觉剥夺弱视以及部分偏心注视患者所进行的一种治疗方式；
2. 通常不使用画片或使用T字同时视画片；
3. 在插片槽中放入红色玻璃片；
4. 左右侧闪烁方式调节为1/2同，并根据病人情况进行频率设置；
5. 计时器设定治疗时间。
3、 交替闪烁训练
1. 交替闪烁训练矫正治疗法主要是用于脱抑制治疗和建立同时视的一种治疗方式；
2. 使用同时视画片；
3. 推动两侧镜臂至被检查者客观斜视角；
4. 将闪烁方式调节为1/2交，并根据实际治疗情况选择频率设置；
5. 很多情况下为了突出治疗效果，将治疗眼一侧的闪烁方式设置为3/4，优势眼侧设置为1/4；
6. 在计时器上设定治疗时间。

麻痹性斜视眼位检查：

检查数据分两组，左眼与右眼注视各记录一组数据，每组记录9个测量结果。 采用画片以T1/T2为例.
水平眼位的测量：
1. 首先是正眼向前第一眼位的测量，方法同自觉斜视角的方法:主视眼侧刻度固定归零，推动检查眼一侧至双眼画片对应,记录第一眼位检查眼偏斜度数.
2. 主视眼一侧推杆向后拉至-15°（外斜角度）,然后由被检查者推动另一侧推杆，至双眼画片对应。当水平偏斜与垂直偏斜得到补正，画面完全对应后，记录斜视度。
3. 主视眼一侧向后向前推至15°（内斜角度），然后由被检查者推动另一侧推杆，至双眼画片对应。当水平偏斜与垂直偏斜得到补正，画面完全对应后，记录斜视度。
上转眼位的测量：
目镜筒同时上转15°，其余测量步骤同上。
下转眼位的测量：
目镜筒同时下转15°，其余测量步骤同上。

根据临床上实际检查的要求，所需要检查的基本眼位也各不相同。
水平偏斜检查：只需检查原在位、左转15°和右转15°等三个眼位。
垂直偏斜检查：只需检查原在位、左转15°和右转15°以及左转15°后上转15°/下转15°加上右转15°后上转15°/下转15°等7个眼位。

A、V综合征：需检查原在位、上转25°和下转25°等三个眼位。

合计

考官签名:_______________