特殊使用抗菌药物申请表.doc

特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断:
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要

申请用药理由

○ 预防性用药:( ）
○ 治疗性用药，感染部位:_______________________
○ 经验性用药:（ ）
○ 根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）

申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期:
注：
1。以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2。申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师,并要求科室主任签名；
3。本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。