短线加试申请表.doc

2018年医师资格考试短线医学专业
加试申请表
个人信息
姓 名

身份证号

工 作 单 位

工作岗位

加 试 内 容
院前急救 □ 儿科 □
考生承诺
1. 本人自愿申请参加2017年医师资格考试短线医学专业加试.
2. 本人获得医师资格后,限定在加试内容所对应岗位工作。
3. 通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。
4. 以上个人申报信息真实、准确、有效。
5. 本人能够遵守以上承诺，如有违反,愿意承担由此而造成的一切后果.
考生签字： 日 期：

单位审核：
单位盖章：
负责人签字：

考点审核:
考点盖章：
经手人签字：
考区审核：
考区盖章:
经手人签字：