学生14天体温健康登记表、承诺书.doc

学生14天体温健康登记表姓名:性别：所在学校:家庭住址:家长电话：班主任电话：日期体温(度数)是否有干咳、乏力症状备注5月19日5月20日5月21日5月22日5月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日填报学生家长签字：个人健康登记承诺书姓名：性别：年龄:住址:学校:班级(专业）：（此栏学生填写）实测体温：联系方式：1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：是否2。近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友：是否如果是,请填写具体时间:3。近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是否4。近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是否5.近14天本人是否有如下症状：发热咳嗽寒战咳痰鼻塞流涕咽痛头痛乏力肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任.填表人(签字):填写日期:1.请在对应的打“。2.本表由师生所在学校收集汇总.2