基于阴阳学说探讨调气法辨治心力衰竭利尿剂抵抗_吴宝珍.pdf

山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.81基于阴阳学说探讨调气法辨治心力衰竭利尿剂抵抗吴宝珍刘成贺泽龙摘要：心力衰竭是各种心脏疾患的终末阶段。利尿剂治疗可以控制症状，延缓病程进展，是心衰药物治疗的关键和基础。但利尿剂抵抗在部分患者中难以避免，增加利尿剂使用量、使用次数、联合或换用其他类型利尿剂等措施有时也收效不佳，给临床治疗带来挑战。结合相关文献研究认为，心气虚为心力衰竭之始，其中尤以阳气为要。血瘀、痰浊、水饮为害，是心衰进一步加重的重要因素。阳衰无以化则阴邪内盛，而进一步损耗阳气，形成恶性循环，病情不断进展。应治本为主，兼祛其标；以调气法论治，可燮理宗气、脾气、肾气，调整肺、脾、肾三脏，以期正复邪去。关键词：心力衰竭；利尿剂抵抗；阴阳；调气法中图分类号：R541.6文献标识码：A文章编号：1000-7156（2023）08-0001-04DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.001学术探讨作者简介：吴宝珍，女，在读硕士研究生，湖南中医药大学（长沙410208）；刘成，单位同第一作者；贺泽龙，湖南中医药大学第一附属医院。通讯作者：贺泽龙，E-mail：L心力衰竭（heartfailure，HF）作为各种心脏疾病的终末阶段，有显著的发病率和死亡率，其临床定义强调多因素致病，突出了呼吸困难、水肿、疲劳、活动不耐受等主要症状1，治疗以多药联合为主。利尿剂作为唯一针对液体潴留的有效药物，是HF治疗的基石，但约20%35%的患者存在利尿剂抵抗（diureticresistance，DR），使得近期和远期病死率增加2。DR实为小便不利，水饮内停的一种标象，是以HF为本发展过程中的一部分，且往往预示着HF的进展和加重。笔者基于中医“治病必求于本”原则，分析该病阴阳紊乱机制，探讨运用调气法治疗DR如下。1阴阳平衡是生之本1.1心的生理功能以阴阳平衡为基础：脏腑的功能是以其所藏的精为物质支撑，以该精所化的气来推动和调控3-4。正如 内经：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”，五脏藏精，精化为气，气动以促进脏腑之能。心精藏于心脉内，由一身之精Approach to regulating qi method for treating heart failure of diuretic resistance based on the theory of yin-yangWUBao-zhen*，LIUCheng，HEZe-long（*HunanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Changsha410208，China）Abstract:Heartfailureistheendstageofvariousheartdiseases.Diureticscancontrolthesymptomsofheartfailureanddelaytheprogressionofthedisease,whichisthekeyandfoundationoftreatingheartfailurewithdrugs.Butdiureticresistance(DR)isunavoidableinsomepatientswithheartfailure.Measuressuchasincreasingthedosageandfrequencyofdiuretic,combiningwithorswitchingtoothertypesofdiureticsaresometimespoorlyeffective,whichbringschallengestotheclinicaltreatmentofheartfailure.Combinedwithstudyonrelatedliteratures,itisbelieved thatthedeficiencyofheartqiisthebeginningofheartfailure,whileyangqiisthemostimportantespecially.Bloodstasis,turbidphlegmandfluid-retentionareharmful,andimportantfactorsforfurtheraggravationofheartfailure.Ifyangdeficiencycannotbeeliminated,yinpathogenwillbeinternallyexcess,sothatyangqiwillbefurtherdepleted,soastoformaviciouscircleandcontinueprogressionofthedisease.Itshouldbefocusedontreatingrootscauseandeliminateitsmanifestationsatthesametime.Treatingwiththemethodofregulatingqicanregulatepectoralqi,spleenqiandkidneyqi,andadjustthreevisceraoflung,spleenandkidney,soastostrengthenhealthyqitoeliminatepathogens.Keywords:heartfailure,diureticresistance,yin-yang,methodofregulatingqi2山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8所布及后天之精（水谷之精-脾精）所充养，而心血实为心精、营气及津液化生，在心脉中流动，心气则由心精、心血化生并与部分宗气相合以发挥心主血脉和神志的生理功能。1.2心气的营运体现阴阳平衡：气有阴阳，阴阳互藏5。阴气凉润、宁静、抑制；阳气温煦、推动、兴奋，阴气、阳气相互协调，使气冲和畅，脏腑功能稳定有度。心之阳气能激发、兴奋心脏的搏动及精神活动，心之阴气则与之相反产生抑制作用，心阴心阳相互制约，防止一方过盛。另一方面，阴气、阳气依各自之性升降交感以维持脏腑的协调平衡。在上者气降，在下者气升，心气中阴气牵引下降以助肾，而肾气由阳气鼓动上升以济心，完成了“心肾相交”。2阴阳失和为病本2.1心阳不足则病始：心气虚为心力衰竭之始，其中尤以阳气为要。气衰则血难行，有瘀滞之弊；而脉亦由心所主，心气衰则脉络无法条达，进一步加重了瘀滞，影响了血之营润，形神皆受其苦。然而脏腑经络相联系，一脏始衰，不及救治，必有它脏之患，这之中以肺、脾、肾三脏为要。内经 言：“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。”“食气入胃，浊气归心，淫精于脉腑精神明，留于四脏，气归于权衡。”心气本有肺之宗气、脾之水谷清气、先天肾气的部分，既能互济，必有生机，衰而至竭则说明五脏气皆衰，“肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入脾而肌肉浮肿，传入肺则气息喘急”（景岳全书 肿胀）。人体气机紊乱，阳不胜其阴，故而心悸怔忡，胸痛，短气乏力，甚者喘不能卧，水肿、小便不利等皆现。2.2阴邪内盛故病甚：血瘀、痰浊、水饮为害，是心衰进一步加重的原因。气、血、津液、精是人体内重要的生命物质，无形之气动而属阳，有形之血、津液、精静而属阴。经言：“阳化气，阴成形”，气之升降出入，推动和调控人体生命物质的代谢和转化，也是各脏腑经络功能的重要体现6。气化无形为有形，有形之物间也依气化过程完成转化，“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味”（素问 阴阳应象大论篇）。脏腑虚损，所主气衰，气机紊乱，气化不行，血、津液、精不归正化，反变为血瘀、痰浊、水饮为害，仲景亦言“血不利则为水”。血瘀、痰浊、水饮皆系阴邪，“邪之所凑，其气必虚”，阴邪进一步耗损阳气，使得心衰进展。3调气法论治心力衰竭利尿剂抵抗急则治其标，缓则治其本，是中医之治则。“病本唯一，隐而难明，病变甚多，显而易见”（景岳全书）。HF虚实夹杂，气虚为本，瘀血、痰浊、水饮为标，是以缓解期治本为主，兼祛其标；急性发作期治标为要，兼以治本。现代医学采用强心、利尿、扩血管等手段，尽管治疗药物多样，手段繁多，但多是治标之法。譬如利尿剂效强且迅速，急性发作期喘急水肿甚者必当用之，但作为药物治疗之基石，临床往往长期应用，不分缓急，却又未能配合扶正之法。纯利则水去津伤，阴失气耗，或可顿消，但不数日而复，胀必愈甚，或随消随胀，终难以为继，导致病情加重或反复形成利尿剂抵抗。此非利尿剂之过，是本之虚极也，尤以阳气为要。内经 言：“气虚宜掣引之”，故宜治之以调气法。“掣引”之意，引导、挽回、升提也7，补而不呆滞，既依脏腑之性，亦顺气阳动之机。3.1升提大气：胸中大气，即宗气，有膻中阳气之称8，一则走息道以行呼吸，是肺气的重要组成；二则贯心脉以行气血，也是心气的组成部分，“宗气不下，血中之脉，泣而留止”（内经）。“气非血不合，血非气不运”（医学真传 气血）。心衰患者往往胸闷心悸并有气短喘促，活动后尤甚，以气陷难续、无力提气为要点，非肾之不纳而是宗气之虚。可以升陷汤为基础，加人参并重用黄芪益气，柴胡、升麻用量则轻以利升提，再去苦寒之知母谨防伤阳气。若宗气得补，肺气则实，心气得助，便能“毛脉合精”，“水精四布，五经并行”，气血循行无碍，水道亦能调畅，宣发而汗泄；肃降以达肾与膀胱，最终以尿液形式将水液排出。3.2健脾益气：脾运化水液，能使水谷精微中多余水分及时转输至肺、肾，借各自气化变为汗和尿液排出。“人之一身，皆气血之所循行”（医学真传），“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”（灵枢经 经脉）。脾气一虚，则气血生化无源，水湿停滞，化痰化饮，流下则渗泄，溢于四肢而为肿。健脾既能益气养血，又制水之过，可以参苓白术散为基础方，必得重用人参，增以黄芪等益气之品，肿甚则重用薏苡仁、茯苓，此乃培土制水之法。3.3温阳化气：温阳化气重点在温肾阳而助气化，益肾阳以助一身之阳，又能温阳化气以利水。肾气对各脏腑经络的生理功能具有推动和激发作用8，肾气即元气，即先天之气，肾之阴气和阳气是各脏山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.83腑中阴气和阳气的根本，心气衰微久必及于肾，肾气虚少，阴气、阳气俱不足，尤以阳气为重，阴中无阳，则气不能化，肾主水，气化失司，则水液代谢失常，故有水泛之标象，内经 言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾阳虚常见四肢不温，水肿，小便量少等症。治疗以真武汤作为基础方，可去酸敛之白芍，增干姜、肉桂、桂枝等以助附子温阳，亦可在固护阳气的基础上酌情增加利水之品，水去而阳易复，有叶桂利水通阳之妙。正如张景岳所言：“温补即所以化气，气化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强，此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉。”4典型病例黄某某，女，94岁，2022年1月1日初诊。反复阵发性胸闷、气促，活动后加重，休息及服药后可稍缓解，无肩背部放射痛，时有心慌心悸，全身乏力，不欲饮食，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，时有咳嗽、咳黄痰，畏寒，四肢冰凉，口干欲饮，无口苦，夜寐差，需高枕入睡，有夜间阵发性呼吸困难，无烧心反酸、发热、头晕头痛等不适，大便可，小便少。双下肢中度水肿。舌质红，苔白腻，脉弦细。中医辨证为心衰，证属气阴两虚，心血瘀阻。给予抗凝、调脂、延缓心室重构、利尿、抗感染、护心、护胃治疗。予呋塞米片20mg口服qd，入院第一天分时段予托拉塞米注射液10mg静注、呋塞米注射液20mg静注加强利尿。同时中药方用生脉散合血府逐瘀汤加减。药用：黄芪30g，麦冬15g，白参、法半夏、丹参、瓜蒌皮、黄芩、醋柴胡、麸炒枳实、陈皮、大枣、白术、紫苏叶各10g，砂仁、豆蔻、茯苓各6g，醋五味子5g，黄连3g。4剂，每日1剂，水煎分2次早晚温服。24h尿量：600mL（入院第二天），1000mL（入院第三天），1230mL（入院第四天），患者症状略好转，水肿较前消退，但入院第四天血压降低至78/48mmHg（左），82/54mmHg（右），心率78次/分 入院时：120/90mmHg（右），110/86mmHg（左），心率72次/分，电解质常规：钠132.60mmol/L、钙2.06mmol/L，遂停用沙库巴曲缬沙坦片剂，予葡萄糖氯化钠注射液补液。日后血压持续偏低。入院第六天，患者病情加重，水肿喘促，24h尿量360mL，复查结果提示：总蛋白53.40g/L，白蛋白23.80g/L，白球比0.80；钠127.20mmol/L，氯91.40mmol/L，钙1.90mmol/L，予以人血白蛋白注射剂补充白蛋白，葡萄糖氯化钠注射液250mL+浓氯化钠注射液30mL补充电解质，维持此治疗方案，此后尿量渐增，入院第十天24h尿量1000mL，血压较前回升，维持在109/68mmHg左右，双下肢无水肿，考虑患者水肿消退，电解质低，暂停用利尿剂，予以氯化钾缓释片补钾，但患者仍纳差，腹胀，因大便难解，予以大黄胶囊通便。其后一周，患者感染加重（胸部CT平扫：右侧中肺散在慢性炎症，较前进展；双肺老年性肺气肿；双肺散在钙化灶；心影增大；主动脉及冠状动脉硬化；右侧胸腔少量积液；中上段食管扩张，其内食物及液体潴留），小便量渐少，24h尿量维持在400mL左右，期间复启用利尿剂：呋塞米片剂+螺内片剂各20mgqd逐渐增量到各40mgqd（后改用托伐普坦片剂15mgqd），间或呋塞米注射液20mg、托拉塞米注射液20mg静注（输注白蛋白后），患者颜面、腹部及双下肢水肿明显，端坐呼吸，纳差，精神差。1月22日二诊：患者面色萎黄，极度消瘦，精神萎靡，胸闷、气促明显，端坐呼吸，心悸，全身乏力，时有咳嗽，咯痰白稠量多，畏寒，四肢发凉，口干欲饮，无口苦，纳差，饮水及食后呕吐白色痰涎，夜寐差，无发热等，大便难解，小便量少。舌暗红中有裂纹，苔少，脉弦细。心、肾、肺、脾四脏俱损，气阳不足而水湿大盛，叶天士云：“上下交损，当治其中”。药用：黄芪、茯苓各30g，桂枝15g，白参、生姜皮、大腹皮、制附子（先煎）、陈皮、砂仁、薏苡仁、葶苈子、炙甘草各10g。每日1剂早晚温服。患者服药几小时后解出小便450mL，其后尿量日渐增多，可维持在1000mL左右/日，同时加强抗感染治疗，服药5剂后气促、水肿较前明显减轻，纳食情况改善，呕吐较前好转，嘱其少食易消化食物，后在原方基础上增加附子用量为15g（先煎），加用白术10g以加强温阳利水之功，加用熟地黄15g防过燥伤阴，续开5剂，每日1剂，早晚温服，同时呋塞米20mgqd维持。后经积极治疗，患者症状缓解而出院。5结语心力衰竭是各种心脏疾患的终末阶段。利尿剂治疗可以控制症状，延缓病程进展，是心衰药物治疗的关键和基础。但利尿剂抵抗在部分患者中难以避免，增加利尿剂使用量、使用次数，联合或换用其他类型利尿剂等措施有时也收效不佳，给临床治疗带来挑战。中医认为，使用“利尿剂”乃消伐退肿定喘治标之法，而病本仍在，往往肿消后精气愈加衰少，是以愈消而肿益甚。临证当知本虚之故。“气虚宜掣引之”，故应以调气法论治。虽言燮 （下转第6页）6山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8作，2022-08-24尿常规：隐血（+），红细胞计数21L/L，尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：0.797g。前方基础上去玉米须，加白残花5g，淡竹叶10g，川连3g。9月8日三诊：患者未诉明显不适，口腔溃疡较前好转，眼睑无浮肿，尿解畅，大便偏干。查尿常规：隐血（+），红细胞计数8L/L，尿蛋白（+）；24h尿蛋白定量：0.646g。继予二诊方。按：患者为中年女性，先天不足，后天饮食情志等损伤脾肾，肾虚不能固摄，脾虚失于运化，湿热蕴结下焦，发为血尿。又因感受风热，肺卫受邪，加重症状，症见咽干咽痛、舌红等症，初诊时以健脾益肾、疏风止血为主。生黄芪、怀牛膝、盐杜仲补益脾肾，芡实、炒薏仁健脾利湿。白茅根、大蓟、小蓟、石韦清热凉血，仙鹤草补虚止血，蒲公英清热解毒，金银花、牛蒡子解毒利咽，从咽论治，以缓解患者症状，黄芪、防风固护卫气，祛邪外出。二诊时患者口疮发作，尿红细胞计数较前稍下降，考虑胃经湿热致病情反复，在初诊方基础上加白残花化湿止血，淡竹叶、黄连清热燥湿。三诊时患者尿隐血水平稳步下降，此后患者坚持门诊口服中药汤剂，定期复查尿常规及24h尿蛋白定量及肾功，病情稳定。4 体会 目前IgA肾病血尿的机制尚不完善，中医治疗该病在缓解患者症状、控制血尿、延缓疾病进展方面有独特优势。孔薇教授认为IgA肾病血尿是虚实夹杂之病，标实为湿热夹瘀，本虚为脾肾虚损。治疗上强调避免见血止血，常以清利凉血，和血止血，忌行气破血，兼以化瘀。重视从咽、胃论治。孔教授在血尿的辨证治疗上指出，须审证求因，辨明虚实，分期论治，灵活遣方用药，因人施治。参考文献：1 张立海，慈慧，管涛.三七止血与活血化瘀双向调节作用的临床应用 J.首都医药，2014，21（18）：65-66.2 李永法，刘玉才.黄芪注射液在肾脏疾病中的临床应用进展J.时珍国医国药，2006，27（10）：2064-2065.3 WelanderA，SundelinB，ForedM，etal IncreasedriskofIgAnephropathymongindividualswithceliacdisease J JClinGastroenterol，2013，47（8）：678-683（收稿日期：2023-04-21）本文编辑：郭琲婷理宗气、脾气、肾气，实也调整肺、脾、肾三脏，正是水液代谢的关键脏腑，既调气，又调和脏腑、调整阴阳，使正复邪去。虽有“小大不利治其标，小大利治其本，先小大不利而后生病者治其本”之言，但亦有缓急之分，不能不辨。临床若表现为小便不利，全身高度水肿，喘促难卧等危急之象，此乃虚极，正气即将消亡，所谓“至虚有盛候”，治疗应立即予以补益之品，且量大为宜，此亦“塞因塞用”。参考文献：1 BOZKURTB，COATSAJ，TSUTSUIH，etal.UniversalDefinitionandClassificationofHeartFailure：AReportoftheHeartFailureSocietyofAmerica，HeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology，JapaneseHeartFailureSocietyandWritingCommitteeoftheUniversalDefinitionofHeartFailure J.JournalofCardiacFailureVolume.2021，27（4）：387-413.2 心力衰竭合理用药指南（第2版）J.中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（7）：1-78.3 孙广仁.周易 阴阳气论对中医学藏象理论的影响 J.南京中医药大学学报（社会科学版），2004，5（2）：16-18.4 孙广仁.试论五脏精气阴阳的生理作用 J.山西中医学院学报，2007，8（3）：10-12.5 孙广仁.试论阴阳互藏 J.山东中医学院学报，1996，20（5）：20-22.6 孙广仁.古代哲学的气化学说与中医学的气化理论 J.浙江中医学院学报，2001，25（5）：1-4.7 刘采倩.“气虚宜掣引之”析 J.四川中医，1987，6（10）：4-5.8 李凯平.论卫气、营气、宗气 J.中医药通报，2008，41（5）：32-34.（收稿日期：2023-02-18）本文编辑：李艳萍（上接第3页）