药品临时采购申请表1.doc

药品临时采购申请表
申请科室 ： 申购日期： 年 月 日
【药品名称】通用名 商品名：
剂型: 规格： 单位： 申购量：
申请人签名： 科室负责人签名： 计划使用日期:
申请理由：
申请科室管理小组成员签名:
会议日期： 年 月 日
药学部门意见：
药剂科主任签名： 年 月 日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名： 年 月 日
生产厂家： 挂网入围情况： □ 低价药 □ 补充药 □ 基药 □新药
供货单位： 药品采购资料是否齐备：□ 是 □否
中标价(元）： 零售价(元)：
分管院长意见:
日期： 年 月 日
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品.
2、 临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
3、 本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
4、申请理由：包括但不限于:1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药 对治疗的价值；或其他理由;2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天 数；3、是否签署知情同意书。