电工证申请表、体检表.doc

电工进网作业许可证申请表申请表编号: 姓 名性 别出生年月照片文化程度身份证号工作单位联系电话联系地址邮政编码申请许可类别 高 压 （ ） 低 压（ ) 高压试验（ ） 继电保护（ ） 电缆（ ）健康状况良好( ）其他( ） 电工进网作业考试考试时间考试地点准考证号考试成绩理论实操申请人简历申请人签字年 月 日受理人受理时间审核意见填 表 说 明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ )的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“”即可。三、健康状况要根据本人身体情况如实填写,身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“，否则应在其他后划“，并在“ 上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证.四、申请人简历由初中开始填写。五、申请人除填写申请表外,还需要提供以下各附件。1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）;2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件;5、二级甲等以上医院提供的体检表。六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度. 七、申请人必须认真阅读“填表说明，如实填写申请表,并在“申请人签字”栏内签名. 附件三进网作业电工体检表体检号 体检时间 年 月 日姓名性别出生年月文化程度工作单位许可证类型参加工作时间身份证号既往史及家族史癫痫史 (是 否）精神病史（是 否）内科血压心医生签章肺腹外科颈椎皮肤医生签章脊椎关节五官科视力左：右：色觉医生签章听力左：右:口吃心电图医生签章肿瘤科医生签章体检结论医检医院签章3