营养评估表.doc

MNU -ST营养状态评估量表
患者姓名 年龄 性别 科室 住院号
评分项目
分值
评估内容
评估结果
1次
评估人:
日期：
2次
评估人：
日期：
3次
评估人:
日期：
A、近3个月饮食量减少
2
1
0
正常
减少
严重减少

B、近3个月体重下降
3
2
1
0
没下降
下降1～3kg
不知道
下降＞3kg

C、活动能力
2
1
0
能外出
能下床但不能外出
卧床或轮椅

D、近3个月有应激／急性病
2
0
无
有

E、精神心理疾病
2
1
0
无
轻度痴呆
严重痴呆／抑郁

F1、身体体质指数 （ BMI）
3
2
1
0
BMI≥23
BMI≤21—23
BMI≤19-21
＜19

如果不能取得 BMI用
F2代替小腿围㎝
3
0
≥31CM
≤31CM

得分

评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。

营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0—7分 营养不良;若8—11分存在营养不良风险；

严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分
轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1
应激／急性病——-心理创伤／急性疾病
营养师签名 日期