营养评估表.doc

MNU -ST营养状态评估量表患者姓名 年龄 性别 科室 住院号 评分项目分值评估内容评估结果1次评估人:日期：2次评估人：日期：3次评估人:日期：A、近3个月饮食量减少2 10正常减少严重减少B、近3个月体重下降3210没下降下降13kg不知道下降3kgC、活动能力210能外出能下床但不能外出卧床或轮椅D、近3个月有应激急性病20无有E、精神心理疾病210无轻度痴呆严重痴呆抑郁F1、身体体质指数 （ BMI） 3210BMI23BMI2123BMI19-2119如果不能取得 BMI用F2代替小腿围3031CM31CM得分评估时间选择：入院时当班；手术前；手术后；病情发生变化时。营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；07分 营养不良;若811分存在营养不良风险； 严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1应激急性病-心理创伤急性疾病 营养师签名 日期