特药申请表、评估表.doc

附件1
江西省城镇大病保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名

性别

年龄

医疗保险卡
卡号

身份证号

人员类别
职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□
参保属地
市 区（县)
工作单位

申请使用
特药名称

联系电话

特药定点医疗机构

特药定点药店

申请人签字（患者本人)：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断

确诊时间
年 月 日
申请使用
特药名称

特药定点医疗机构意见
申请依据：
特药用法用量:
责任医师签章： 医院医保办盖章：
年 月 日
经办机构意见
经办人:
医保经办机构盖章：
年 月 日
注: 1。本表一式二份,医保经办机构、参保患者各持一份。
2。需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3。本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
附件2
江西省城镇大病保险特药使用评估表
评估日期： 年 月 日
姓 名

性别

年龄

医疗保险卡
卡号

身份证号

人员类别
职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□
参保属地
市 区(县）
工作单位

特药名称

联系电话

特药定点医疗机构

特药定点药店

申请人签字（患者本人）:
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断

确诊时间
年 月 日
特药名称

特药使用
起始时间
年 月 日
特药定点医疗机构意见

当前治疗方案：
（第 周期/月）
当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□
是否需继续使用该特药: 是□ 否□
.
该特药用法用量：
责任医师签章： 医院医保办盖章：
年 月 日
注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。
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